El contacto prolongado piel con piel representa la principal vía de transmisión combatida con la ivermectina oral y la crema de permetrina al 5 % como principales escabicidas disponibles.
Pese al sencillo uso de la ivermectina oral aún resta ser aprobada en todos los países; la limitación contrasta con la disponibilidad generalizada de la crema de permetrina al 5 %.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) añadió la sarna a su lista de enfermedades tropicales desatendidas debido a su presencia en entornos endémicos con recursos limitados.
Si bien existen programas de administración de fármacos a nivel poblacional que indican eficacia superior de ivermectina sobre permetrina para reducir la prevalencia de la sarna, los brotes continúan siendo un problema de salud pública y todavía falta evidencia consistente que evalúe adecuadamente las opciones terapéuticas de primera línea entre la ivermectina oral y la permetrina al 5 %. Además, las conclusiones de dos revisiones sistemáticas Cochrane, publicadas en 2007 y 2018, resultaron contradictorias.
Al analizar los diferentes ensayos, cinco deficiencias metodológicas podrían explicar la falta de consenso en los estudios sobre la superioridad o no de un fármaco. La especificidad del prurito y diversas manifestaciones clínicas de la sarna pueden ser bajas, especialmente en niños; en consecuencia, el diagnóstico requiere confirmación sistemática corroborada con exámenes parasitológicos de las lesiones o dermatoscopía.
Dado que los signos y síntomas de la infestación aparecen de 4 a 6 semanas después de que la hembra adulta del ácaro pueda oviponer en la piel, los contactos cercanos asintomáticos corresponde tratarlos simultáneamente con el caso índice para prevenir su reinfestación y la transmisión continua entre miembros del hogar. Es decir, los ensayos deben tener un diseño por conglomerados, condición desatendida en las investigaciones existentes.
Los escabicidas ivermectina y permetrina no son ovicidas o, en esa función, tienen un efecto deficiente, razón por la cual el ciclo de vida del parásito y la curación debe evaluarse el día 28 después de dos dosis de escabicida, administradas con un intervalo de 7 a 14 días.
Particularidades del ensayo
Corresponde que los profesionales intervinientes tengan formación en dermatología debido a que la curación de la sarna clásica se basa en la exploración física.
El estudio realizado entre enero de 2016 y diciembre de 2021 investiga los alcances clínicos para la curación de la sarna con ivermectina oral o permetrina tópica al 5 % en casos índice y convivientes.
Los autores consideraron que la inferioridad o superioridad de ambos escabicidas era incierta y, en función de ello, diseñaron un ensayo clínico multicéntrico, ciego y aleatorizado por grupos.
El trabajo involucró 28 hospitales franceses que aportaron 507 participantes de 142 hogares (grupos) tratados con ivermectina oral y 568 provenientes de 147 hogares que recibieron crema con permetrina para aplicar en todo el cuerpo.
Luego de confirmados mediante dermatoscopia, los resultados mostraron la acotada inferioridad de la ivermectina oral en comparación con la permetrina al 5 %, administrada los días 0 y 10, para lograr la curación clínica de la sarna el día 28 en los casos índice y sus familiares.
Permetrina e ivermectina en resultados
El estudio detalla las diversas razones que explican la superioridad estadística de la crema de permetrina al 5% en el tratamiento de la sarna.
La aplicación de la crema de permetrina sobre la piel proporcionaría una mayor biodisponibilidad del fármaco en el estrato córneo en que viven los parásitos, logrando así una mayor eficacia. La ivermectina, además, alcanza niveles plasmáticos máximos cinco horas después de su administración.
Los autores aclaran también que los artrópodos hematófagos, como los piojos, son más fácilmente atacables con ivermectina puesto que los ácaros de la sarna ingieren líquido intercelular. Señalan que la ivermectina podría distribuirse preferentemente en el sebo de la piel, mientras que la permetrina, al modificar los canales de sodio dependientes del voltaje de los ácaros, prolonga la despolarización de la membrana de las células nerviosas, causando parálisis y muerte del parásito.
El protocolo estableció un seguimiento programado de los miembros del grupo y los casos índice con requerimiento de registros en la historia clínica de cada paciente, así como la evaluación del cumplimiento y la adherencia.
La prescripción de primera línea del tratamiento combinado, con ivermectina oral y permetrina tópica, debe seguir restringiéndose al tratamiento de la sarna grave (es decir, sarna profusa y costrosa). El procedimiento podría utilizarse cuando la monoterapia fracasa, aunque el estudio propone nuevos ensayos que respalden su superioridad frente a cada fármaco administrado por separado, especialmente en pacientes con sarna resistente o refractaria.
Los tratamientos alternativos que incluyen una emulsión de benzoato de bencilo al 10 %-25 %, necesitan ensayos controlados aleatorizados a gran escala para confirmar su superioridad frente a ivermectina o sobre la permetrina al 5 %.
Los resultados mostraron la superioridad estadística de la permetrina. Sin embargo, en la toma de decisiones clínicas, la prescripción del tratamiento para la sarna debe tener en cuenta factores como el posible cumplimiento, la adherencia y la facilidad de uso, así como también la tolerancia o resistencia molecular y clínica a los escabicidas y el estado de la piel de los pacientes.
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