Archivos Anuales 2022

Para los especialistas en pediatría, uno de los «enigmas» de la infección por SARS-CoV-2 ha sido la mayor resistencia de los pacientes pediátricos a experimentar cuadros graves de COVID-19 y la presencia, en un pequeño porcentaje, del llamado síndrome inflamatorio multisistémico en niños o síndrome multisistémico pediátrico, una patología grave que precisa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos en 60% de los casos.

Hasta ahora y más allá de la presencia del virus, se desconocían los factores implicados en la aparición de este síndrome, pero una investigación cuyos resultados se han publicado recientemente y en la que se analizó la implicación de la epigenética en el control de la respuesta inmune y la actividad viral, ha demostrado la existencia de cambios a este nivel ligados al desarrollo del síndrome inflamatorio multisistémico en niños, al menos en el grupo de cohorte estudiado.

El estudio fue llevado a cabo por el grupo del Dr. Manel Esteller, director del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras (IJC), y la Dra. Aurora Pujol, jefa del Grupo de Enfermedades Neurometabólicas del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL) y miembro del CIBERER (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras) y en él se comparó el epigenoma de niños sanos, niños con COVID-19 sin síndrome inflamatorio multisistémico en niños y con el síndrome. Los resultados han permitido definir una firma epigenética asociada al síndrome inflamatorio multisistémico en niños a la que los autores denominaron EPIMISC.

«La gran mayoría de niños infectados con SARS-CoV-2 es asintomática o presenta un cuadro clínico leve, con síntomas de resfriado común. Sin embargo, algunos casos excepcionales presentan síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico, una enfermedad inflamatoria grave que puede afectar varios órganos, como corazón, cerebro, intestinos, riñones o piel, así como sistema vascular, además del pulmón. Junto con el Dr. Esteller y consorcios nacionales (SCOURGE) e internacionales (COVIDHGE) quisimos intentar entender las características de estos niños que los hacen diferentes de la población general desde el punto de vista genómico y epigenómico», declaró a Medscape en español la Dra. Pujol.

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No es extraño que llegue el verano y con él volvamos a escuchar cada año hablar del “mosquito”— ese viejo conocido que es el Aedes aegypti— y del dengue, una de las arbovirosis que transmite el zancudo.

Lo que no era usual, hasta años recientes, es que la temporada donde se incrementa el índice de infestación del vector, y por tanto el riesgo de transmisión de la enfermedad, llegara en medio de una pandemia que no parece vaya a acabarse en breve tiempo.

Ello no solo supone que se incrementan las posibilidades de padecer estas enfermedades, sino que demanda de cada uno de nosotros mayor esfuerzo para contribuir, desde las acciones cotidianas, a la estabilidad epidemiológica del país.

Salir de una epidemia de covid-19 para adentrarnos en una de dengue, no es un derecho que tenemos. “Los próximos meses tienden a ser los más complejos y lo que no hagamos ahora puede ser determinante”, alertaba en días recientes el ministro de Salud Pública, doctor José Angel Portal Miranda.

En otras palabras, en el ciclo natural de esta especie ella tiende a proliferar entre mayo y septiembre, por lo que meses como octubre e incluso noviembre se han caracterizado históricamente por la transmisión del dengue. Ahora bien, la magnitud de esa transmisión es lo que podemos— y debemos— controlar.

De acuerdo con datos del Ministerio de Salud Pública, al cierre del mes de junio, las provincias con transmisión de dengue demostrada en el país han sido La Habana, Sancti Spíritus, Camagüey, Las Tunas, Holguín, Santiago de Cuba y Guantánamo.

En estos territorios es donde se han concentrado la mayor cantidad de casos diagnosticados, y permiten establecer la transmisión, lo cual no indica que no haya personas con la enfermedad en otros territorios del país.

De hecho, constantemente se evalúa en las comisiones técnicas la apertura de la transmisión en otros territorios que también en estos momentos tienen incidencia de casos de la enfermedad, explicó recientemente en el programa televisivo Mesa Redonda Carilda Peña García, viceministra de Salud Pública.

Hasta el 10 de julio en el país se habían confirmado 3 036 casos de dengue, con circulación de los serotipos 1, 2 y 3 del virus, apuntó en conferencia de prensa el ministro; serotipos que, insistió, pueden provocar dengue grave.

De ahí que el llamado a la población sea justamente el de extremar las medidas de control del vector, ampliamente conocidas, con el propósito de destruir los criaderos del mosquito.

Parecería trillado repetir que los recipientes deben estar tapados, y los patios limpios, que el autofocal debe tomarse en serio, realizarse con frecuencia por moradores y exigir una inspección adecuada al operario cuando acuda a la vivienda; porque donde quiera que haya agua habrá criaderos… Pero piense que, para un mosquito doméstico, que vive con el hombre, que no necesita salir de la casa porque allí tiene todas las condiciones para reproducirse, el único modo de disminuir los riesgos es ese, sacarlo de la casa.

La tasa de incidencia de la enfermedad por cada 100 000 habitantes se ubicaba la pasada semana en un 19.7, informó Peña García. “En periodos sumamente complejos a lo largo de los años, este indicador ha superado la tasa de 100 enfermos por cada 100 000 habitantes. No estamos en el momento más difícil, pero sí en lo que pudiera ser el inicio de una oleada de casos de arbovirosis”, explicó.

Madelaine Rivera Sánchez, directora Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial refirió que el índice para evaluar el riesgo entomológico, lo cual permite determinar seguridad, es inferior a 0.1, es decir, la detección de un foco o menos del vector entre 1000 viviendas inspeccionadas.

“En estos momentos, como promedio cada 150 viviendas se detecta un foco, es decir que el riesgo entomológico de propagación del mosquito es alto, con un índice de 0.66, lo cual hace complejiza el entorno”, dijo la especialista.

Por ejemplo, Holguín con un índice de infestación de 1.23, Camagüey con 1.06, Pinar del Río, Santiago de Cuba, Matanzas, Villa Clara, Sancti Spíritus y Las Tunas, con índices entre 0.76 y 0.77, son los territorios con mayor incidencia de la focalidad del vector, y por supuesto la capital con un índice de 0.74.

“Los niveles de infestación por mosquitos en los últimos años han sido muy elevados. De hecho, el 2022 ha sido hasta este momento el año que más focos ha aportado en los últimos quince años”, comentó Rivera Sánchez.

Agregó que son 71 los municipios que tienen hoy los índices más altos en el territorio nacional en relación con el vector. Es hacia estas localidades y otras que también hemos evaluado que están encaminadas las acciones de refuerzo a partir de este mes de julio, para poder disminuir lo más posible la presencia del mosquito, dijo.

Dichas acciones, amplió la directora Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial, incluyen llegar al 100% de las viviendas del universo urbano en esos municipios.

“Hemos tenido dificultad con el abate, con los insecticidas, con el mismo diésel. Eso es algo que no se pueda negar. Y por eso no vamos a poder realizar acciones de fumigación intensiva de cada seis días a todo el universo. En este momento no es una acción de control que podamos ejecutar, pero sí vamos a trabajar en el focal, en esa acción de destrucción de criaderos y de abatización de todos los depósitos dentro de las casas”, explicó la especialista.

En ese sentido, apuntó que es importante que la población ayude en no desperdiciar el abate, al recambiar el agua del depósito, sino conservarlo. Refirió que se intensifican también el tratamiento biológico con el uso de peces larvívoros en grandes depósitos de agua.

Como un dato que indica cuánto más se puede hacer para reducir la infestación del vector, la experta indicó que el 83 % de la focalidad de Aedes aegypti se detecta en los depósitos de almacenamiento de agua en las viviendas.

“De igual manera estamos identificando un número de focos positivos al mosquito en centros de trabajo, donde es importante que funcionen las brigadas de focal laboral para que se minimicen los riesgos también en estos espacios”, precisó.

Estamos luchando con un ser vivo, un mosquito considerado entre las especies invasoras más peligrosas del mundo, que transmite varias enfermedades y cuya eliminación es fundamental para controlar las arbovirosis, insistió.

¿Por qué preocupa tanto el dengue?

Al cierre de la pasada semana Las Américas había reportado este año 2 075 231 casos de enfermedades de arbovirosis. De esta cifra el 90% correspondía a dengue, 8.2% al virus chikungunya y 0.9% a casos de zika.

Por tanto, el 2022 comienza en la región con una intensa transmisión de dengue, lo cual marca un riesgo para nuestro país.

De acuerdo con Rivera Sánchez, si bien en Las Américas se ha mantenido la circulación de estas tres arbovirosis, Cuba no ha detenido la vigilancia molecular para dengue, chikungunya y zika. “Podemos asegurar que no hay presencia de casos en el país ni de zika ni de chikungunya.  Lo que sí está presente en el país es el dengue hasta este momento”, señaló la especialista.

No obstante, alertó que se trata del mismo agente transmisor—también de la fiebre amarilla—, por lo que mantener índices elevados de infestación del vector eleva los riesgos de que circule alguna otra arbovirosis.

En 2019 la OMS consideró al dengue entre las 10 enfermedades de mayor importancia a nivel mundial y en las últimas décadas se ha incrementado el número de enfermos por esa causa dado el aumento de los mosquitos y las condiciones para su proliferación, así como el constante movimiento de la población.

Se estima que más de la tercera parte de los habitantes del orbe se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad, anualmente ocurren alrededor de 390 millones de infecciones y hay unos 96 millones de enfermos.

El Aedes aegypti es capaz de transmitir los cuatro diferentes serotipos del virus (DENGV – 1, 2, 3, 4) y se encuentra plenamente adaptado a las condiciones urbanas. Se pueden dar casos de reinfecciones con los diferentes serotipos y dependiendo de la secuencia del virus involucrado, la frecuencia y las condiciones al momento de la reinfección, el dengue puede presentarse con síntomas hemorrágicos graves que, de no ser tratados adecuadamente, pueden llevar a la muerte.

En el artículo publicado en el sitio web del Minsap, “Dengue: una enfermedad de preocupación en medio de la covid-19”, la Doctora en Ciencias María Guadalupe Guzmán Tirado, jefa del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del IPK, afirmó que las personas solo logran inmunidad total ante el dengue si se infectan con sus cuatro serotipos, pues los anticuerpos se limitan al virus causante del contagio.

Cuba mantiene la vigilancia de esa enfermedad desde hace varias décadas, en el orden clínico, epidemiológico, entomológico y de laboratorio, y se mantiene la vigilancia molecular y virológica para identificar el tipo de patógeno, a través de una prueba de PCR que se realiza en el IPK, como centro de referencia, y en los Laboratorios de Higiene, Microbiología y Epidemiología de las provincias de La Habana, Villa Clara y Santiago de Cuba, explicó la experta.

Conocer los síntomas y signos de alarma que preceden al estado crítico de la enfermedad y acudir de inmediato a los servicios de salud es el máximo llamado que hacen las autoridades sanitarias, pues se trata de un virus peligroso, que puede cobrar vidas, por lo cual la percepción del riesgo sigue siendo esencial.

El doctor Osvaldo Castro Peraza, Máster en infectología y enfermedades tropicales del IPK, detalló en el citado artículo que dolor abdominal intenso y mantenido, vómitos frecuentes, irritabilidad y somnolencia fuera de lo habitual —especialmente en niños pequeños—, desmayos, sangrados de mucosa y aumento del hematocrito (volumen de sangre ocupado por glóbulos rojos) son anuncios del dengue grave.

Aumentar la percepción de riesgo de la población, que debe saberse responsable de su salud en primera instancia, es aún una tarea pendiente. No existe un medicamento disponible para combatir el virus del dengue. En las acciones de prevención y control, está el camino a seguir.

Los factores determinantes de la transmisión de esta arbovirosis están presentes: el aumento de las lluvias, la humedad y el calor generados por el cambio climático, dificultades con el abastecimiento de agua potable, inadecuado sistema de eliminación de aguas residuales y desechos sólidos, sumado a la falta de ordenamiento ambiental en las viviendas y sus alrededores. Estos problemas facilitan la proliferación de criaderos del mosquito transmisor de esta enfermedad, y es sabido que toda acción que se realice para mejorar las condiciones actuales de estas determinantes tendrá un efecto directo en la reducción del riesgo de transmisión de dengue y su morbilidad.

Esa es una tarea que escapa al sector salud, que sin duda tiene un componente esencial. La población tiene que asumir la parte que le toca, el resto de los organismos implicados en la recogida de basura, el abastecimiento de agua, la limpieza de las calles, por solo mencionar algunos, también.

Ante virus como el dengue, el imperativo es sumar esfuerzos. La falta de un trabajo mancomunado y sistemático, entre todos los sectores, sigue siendo una tarea pendiente.

El control del vector y por tanto de la enfermedad no vendrá de otra parte que de la conciencia, percepción del riesgo y responsabilidad que tengamos todos.

Aspectos destacados

• Se estudió la asociación de no usar estatinas tempranamente con los resultados después del infarto de miocardio.
• 10.051 pares de pacientes emparejados por propensión con una mediana de seguimiento de 5,9 años.
• Mayor mortalidad por todas las causas sin estatinas temprana con NNH de 9,5.
• Más eventos adversos cardiovasculares mayores sin estatinas.
• Los resultados subrayan la importancia del uso oportuno de estatinas después de un infarto de miocardio.

Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia del tratamiento temprano con inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A reductasa (estatinas) después de un infarto de miocardio (IM) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Las guías de práctica clínica otorgan a las estatinas una recomendación de clase IA después de un IAM y recomiendan su uso en todos los pacientes, independientemente de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Sin embargo, varios pacientes no usan estatinas para la prevención secundaria y esto se debe principalmente a sospechas de eventos adversos.

El papel clave en el inicio y la promoción del tratamiento preventivo secundario con estatinas lo tienen los médicos que tratan al paciente durante el ingreso por infarto agudo de miocardio. Sin embargo, la magnitud del daño causado por no usar estatinas después de un IM en la era moderna de la reperfusión no se conoce adecuadamente.

Los ensayos de estatinas controlados con placebo, por razones obvias, no son posibles en la era moderna y la evidencia solo está disponible a partir de datos observacionales. Además, los datos de observación a largo plazo sobre el impacto de no usar estatinas inmediatamente después de un IAM son limitados. En una investigación longitudinal basada en la población, los autores de un reciente trabajo estudiaron los resultados, en la vida real, de no usar estatinas tempranamente después de un infarto de miocardio,

Encontraron que, aproximadamente una sexta parte de los pacientes no usaron estatinas poco después del alta por infarto de miocardio. Paradójicamente, el uso de estatinas fue menos frecuente en los pacientes de mayor riesgo.

La falta de tratamiento con estatinas inmediatamente después de un infarto de miocardio se asoció fuertemente con el riesgo de muerte y resultados cardiovasculares importantes. El riesgo de muerte aumentó al no usar estatinas de manera temprana, independientemente de la edad, el sexo, las comorbilidades relevantes, la revascularización u otros medicamentos preventivos secundarios basados ​​en la evidencia.

Estos resultados subrayan la importancia de aumentar la conciencia de los beneficios del uso de estatinas entre los pacientes y el personal de atención médica para mejorar el uso oportuno de estatinas en la prevención secundaria después de un infarto de miocardio.

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