La guÃa ESC 2026 de insuficiencia cardÃaca no es una actualización más. Es la primera vez en veinte años que la Sociedad Europea de CardiologÃa cambia a la vez la definición de la enfermedad, la forma de clasificar a los pacientes, el vocabulario del tratamiento y hasta el sistema con el que se gradúan los niveles de evidencia. Ciento veintiséis autores, veintiocho tablas de recomendaciones y algo más de mil cien referencias para un documento que sustituye por completo al de 2021.
Este artÃculo publicado en el sitio CardioTeca recorre uno a uno los cambios, con su clase de recomendación y su nivel de evidencia al lado. Y empieza por el que más pacientes cambia: la insuficiencia cardÃaca con fracción de eyección ligeramente reducida ha dejado de existir.
La guÃa europea de 2021 dividÃa la insuficiencia cardÃaca en tres fenotipos según la fracción de eyección del ventrÃculo izquierdo (FEVI): reducida cuando era igual o menor del 40 %, ligeramente reducida entre el 41 % y el 49 %, y preservada a partir del 50 %.
La actualización focalizada de 2023 realizada posteriormente, subió a clase I con nivel de evidencia A los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, dapagliflozina y empagliflozina, tanto en fracción ligeramente reducida como en preservada, después de los estudios EMPEROR-Preserved y DELIVER. Los otros cuatro grupos farmacológicos se quedaron donde estaban.
El resultado, en la práctica, fue un limbo terapéutico. Pacientes con sÃntomas, con hospitalizaciones y con una fracción de eyección del 44 % a los que la guÃa no obligaba a tratar con nada más que un iSGLT2. La guÃa de 2026 rompe ese limbo por el procedimiento más radical posible: eliminando la categorÃa.
El grupo de trabajo ha suprimido el fenotipo de fracción de eyección ligeramente reducida y ha reordenado la enfermedad en dos categorÃas con base fisiopatológica:
- Insuficiencia cardÃaca con fracción de eyección reducida: FEVI inferior al 50 %, con sÃntomas y/o signos de insuficiencia cardÃaca.
- Insuficiencia cardÃaca con fracción de eyección preservada: FEVI igual o superior al 50 %, con sÃntomas y/o signos, más datos objetivos de alteración estructural y/o funcional compatibles con disfunción diastólica o presiones de llenado elevadas, apoyada en péptidos natriuréticos elevados. El diagnóstico exige además que la FEVI no haya sido nunca inferior al 50 %.
Conviene saber que la propia guÃa reconoce el punto débil del cambio: no existe ningún estudio prospectivo grande hecho exclusivamente en pacientes con FEVI del 41 % al 49 %, y asà lo dice al pie de la ilustración central y de la tabla de recomendaciones farmacológicas.
La expresión tratamiento médico fundamental óptimo queda reservada para el tratamiento fundamental a las dosis más altas toleradas, según las dosis diana recomendadas. Y de ahà sale una de las recomendaciones nuevas más exigentes de todo el documento: se recomienda titular el tratamiento fundamental al menos cada una o dos semanas, guiándose por sÃntomas, constantes y analÃtica, hasta alcanzar las dosis diana eficaces en los estudios o las más altas que sea posible titular (clase I, nivel de evidencia C).
Hay una segunda recomendación de clase I: continuar el tratamiento fundamental a las dosis más altas toleradas en todos los pacientes, incluidos los que quedan asintomáticos o mejoran la fracción de eyección. La guÃa es taxativa al respecto: la mejorÃa de los sÃntomas, de la función cardÃaca y de los biomarcadores no es recuperación, es remisión, y la remisión necesita que el tratamiento continúe.
