La psicoterapia y la farmacoterapia parecen tener la misma eficacia para tratar la depresión, y una combinación de los dos tratamientos podría tener el máximo efecto, de acuerdo con un metanálisis en red en que se comparan uno y otro, así como los dos enfoques con condiciones de control en el ámbito de la atención primaria.
Los hallazgos son importantes, pues la mayoría de los pacientes con depresión son tratados por médicos de atención primaria, pero relativamente pocos estudios aleatorizados sobre tratamiento se han centrado en este ámbito, señalaron el autor principal del estudio, Pim Cuijpers, Ph. D., de Vrije Universiteit Amsterdam, en Ámsterdam, Países Bajos, y sus colaboradores, en el artículo que fue publicado en Annals of Family Medicine.
«La conclusión práctica principal es que los médicos ciertamente deben considerar la psicoterapia en vez de la farmacoterapia, pues esta es la que prefiere la mayoría de los pacientes, y cuando sea posible, los tratamientos combinados serán la opción preferida debido a que los desenlaces son considerablemente mejores. De cualquier manera, resaltó que la preferencia de los pacientes es muy importante y que los tres tratamientos son mejores que el tratamiento habitual».
El metanálisis en red incluyó estudios que comparan psicoterapia, medicación antidepresiva, o una combinación de ambas, con condiciones de control (definidas como tratamiento habitual, lista de espera o pastilla de placebo) en pacientes adultos con depresión que acuden a atención primaria.
Los pacientes podían tener depresión mayor, trastornos persistentes del estado de ánimo (distimia), ambos, o puntuaciones elevadas en escalas de depresión autoadministradas. El criterio principal de valoración del metanálisis en red fue la respuesta, definida como una mejora de 50 % en las puntuaciones de la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D).
Un total de 58 estudios cumplieron los criterios de inclusión, e incluyeron un total de 9.301 pacientes.
Comparación de las opciones de tratamiento
En comparación con el tratamiento habitual, tanto la psicoterapia como la farmacoterapia tuvieron mejores tasas de respuesta de manera estadísticamente significativa, sin diferencia importante entre ellas (relative risk [RR]: 1,60 y RR: 1,65, respectivamente). La combinación de psicoterapia y farmacoterapia fue incluso mejor (RR: 2,15), mientras que la lista de espera fue menos eficaz (RR: 0,68).
Al comparar el tratamiento combinado con psicoterapia o farmacoterapia, la superioridad del tratamiento combinado en relación con la psicoterapia fue solo un poco estadísticamente significativa (RR: 1,35; intervalo de confianza de 95 % [IC 95%]: 1,00 a 1,81), mientras que la farmacoterapia fue solo un poco inferior (RR: 1,30; IC 95 %: 0,98 a 1,73).
«El nivel de significancia no es muy alto, lo cual está relacionado con la potencia estadística. Pero el beneficio principal es muy considerable en mi opinión, con probabilidad 35 % más alta de respuesta al tratamiento combinado, en comparación con la psicoterapia sola», destacó Cuijpers.
Al analizar el desenlace de remisión (normalmente definida como una puntuación de 7 o menos en la HAM-D), los resultados fueron «equivalentes a los de la respuesta, con la excepción de que el tratamiento combinado no fue significativamente diferente de la psicoterapia», escribieron en su artículo.
Una advertencia importante es que varios estudios incluidos en el metanálisis en red incluyeron pacientes con depresión de moderada a grave, una población que es diferente de la población habitual de pacientes deprimidos que tienen síntomas leves o moderados y que acuden a atención primaria. También se presupone que los fármacos antidepresivos funcionan mejor frente a los síntomas más graves, añadieron los autores. «Por tanto, la inclusión de estos estudios podría haber dado lugar a una sobrestimación de los efectos de la farmacoterapia en este metanálisis en red».
Entre otras limitaciones, los autores señalaron que los estudios incluían poblaciones mixtas de pacientes con distimia y depresión mayor; tampoco hacían distinción entre los diferentes tipos de antidepresivos.
Psicoterapias desconocidas, pero el metanálisis sigue siendo útil
En su comentario sobre estos hallazgos, el Dr. Neil Skolnik, profesor de medicina familiar y de la comunidad en Sidney Kimmel Medical College, en Filadelfia, Estados Unidos, dijo que «este es un estudio importante, que confirma y amplía las conclusiones» de un análisis sistemático publicado en 2016 como una guía de práctica clínica del American College of Physicians.[2]
«Lamentablemente, los autores no especificaron cuál tipo de psicoterapia se estudió en el metanálisis, por lo que tenemos que buscar en otra parte si queremos asesorar a nuestros pacientes sobre cuál tipo de psicoterapia procurar, ya que existen diferencias importantes entre los diferentes tipos de tratamiento», destacó.
No obstante, señaló que el estudio proporciona «información útil para el médico en ejercicio, pues nos proporciona información sólida con la cual abordar y aconsejar a los pacientes en un proceso de toma de decisiones compartida para el tratamiento eficaz de la depresión».
«Algunos pacientes optarán por la psicoterapia, otros escogerán fármacos. Pueden elegir cualquiera de las dos modalidades con la confianza de que los dos enfoques son eficaces. Además, si la psicoterapia no parece ayudar de forma suficiente, tenemos una base sólida para añadir una medicación antidepresiva a la psicoterapia, pues estos datos muestran que el tratamiento combinado funciona mejor que la psicoterapia sola», concluyó el Dr. Skolnik.
Cuijpers recibe remuneraciones por sus membresías en las juntas de directores de Mind, Fonds Psychische Gezondheid y Korrelatie, y por ser presidente del comité de PSA del Raad voor Civiel-militaire Zorg en Onderzoek del Ministerio Neerlandés de Defensa. También funge como editor adjunto de Depression and Anxiety y editor asociado del Psychological Bulletin, y recibe regalías por libros de los que ha sido autor o coautor. Recibe becas de la Unión Europea, ZonMw y PFGV. Otro autor del estudio refirió recibir honorarios personales de Mitsubishi-Tanabe, MSD y Shionogi y una beca de Mitsubishi-Tanabe ajena al presente estudio. Un autor ha recibido investigación y honorarios por consultoría de INCiPiT (Red Italiana de Estudios Pediátricos), fundación CARIPLO y Angelini Pharmam, mientras que otro refirió recibir honorarios personales de Boehringer Ingelheim, Kyowa Kirin, ASKA Pharmaceutical y Toyota Motor Corporation ajenos al presente estudio. Los demás autores y el Dr. Skolnik han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.
Referencias:
- Cuijpers P, Oud M, Karyotaki E, Noma H, y cols. Psychologic Treatment of Depression Compared With Pharmacotherapy and Combined Treatment in Primary Care: A Network Meta-Analysis. Ann Fam Med. May 2021;19 (3):262-270; doi: 10.1370/afm.2676. Fuente
- Qaseem A, Barry MJ, Kansagara D, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Nonpharmacologic Versus Pharmacologic Treatment of Adult Patients With Major Depressive Disorder: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1 Mar 2016;164(5):350-9. doi: 10.7326/M15-2570. PMID: 26857948. Fuente
