En los albores del siglo XXI el tratamiento de la tromboembolia venosa seguía siendo un tema oscuro. Con el respaldo de un médico y un legado de práctica paternalista convencimos a los pacientes de hacer lo que ahora parece impensable. La heparina no fraccionada puede provenir de cerdos y ganado vacuno, pero la administramos como si fuera aceite de serpiente. Los pacientes pasaron cinco (o más) días en el hospital buscando tiempos de tromboplastina parcial y soportando interrupciones con repetidas tomas de muestras sanguíneas. Finalmente les dimos de alta con el único fármaco lo suficientemente malo para requerir un puesto de enfermería y una clínica con el mismo nombre.
Nuestro enfoque para equilibrar el riesgo y el beneficio fue igualmente rudimentario. A los pacientes con diagnóstico de su primera tromboembolia venosa se les ofreció la proverbial «prueba de vida». Generalmente recibían de tres a seis meses de anticoagulación antes de que se les recomendara suspenderla, con una guía tan superficial como vaga: «Si siente dificultad para respirar, acuda a urgencias». No importaba si el coágulo inicial era causa de una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda. O si existía una enfermedad cardiopulmonar comórbida. Si presentaban una segunda tromboembolia venosa, suponiendo que sobrevivieran, se repetía el esquema de tratamiento inicial (incluida la hospitalización).
Para 2008 las recomendaciones incorporaron datos que demostraban que en el caso de eventos no provocados los tratamientos fijos de anticoagulación ofrecían menos alivio que los diferidos. Esto impulsó el análisis riesgo-beneficio a un primer plano en lo relacionado con la tromboembolia venosa. Médicos y pacientes se vieron obligados a sopesar la recurrencia de la tromboembolia venosa con el riesgo de hemorragia y a decidir suspender el tratamiento después de tres meses o continuarlo indefinidamente. Poco después se comercializaron los nuevos anticoagulantes, lo que hizo que la anticoagulación indefinida fuera ligeramente más aceptable.
Mientras tanto, el campo continuó perfeccionando los cálculos de riesgo. La prueba del dímero D tuvo su momento de gloria antes de ser relegada a un segundo plano por las recomendaciones CHEST de 2016 sobre tromboembolia venosa. La ecografía de extremidades inferiores también fue útil, pero no estaba del todo claro dónde y cómo encajaba en el riesgo general tras considerar otros factores. Ambos han dado paso a modelos más complejos que funcionan bien en situaciones particulares. Incluso existen calculadoras de riesgo en línea para ayudar a combatir la epidemia de escasez de tiempo que afecta a todas las clínicas de medicina del siglo XXI.
El último avance reduce el sangrado más que el riesgo de recurrencia de tromboembolia venosa. En 2013 el ensayo AMPLIFY-EXT demostró que tras seis meses de tratamiento a dosis completa, media dosis de apixabán reducía el sangrado sin aumentar el riesgo de recurrencia. Estos hallazgos se replicaron con rivaroxabán en el estudio EINSTEIN CHOICE.
En conjunto, AMPLIFY-EXT y EINSTEIN CHOICE proporcionan sólida evidencia de que para quienes presentan un primer episodio de tromboembolia venosa con equilibrio clínico (definido como la incertidumbre sobre si la relación riesgo-beneficio favorecía la continuación del tratamiento) tras seis meses de anticoagulación a dosis completa, las dosis reducidas de apixabán o rivaroxabán son excelentes opciones. La versión más reciente de las recomendaciones de tratamiento de tromboembolia venosa de CHEST avala esta práctica.
Lea el texto completo y comparta su opinión en: En busca de un equilibrio perfecto entre riesgos y beneficios en el tratamiento de la tromboembolia venosa – Medscape – 24 de jun de 2025 (debe registrarse en el siti web).
