COVID-19

Aproximadamente uno de cada cinco pacientes que presentaron dolor de cabeza durante la fase aguda de COVID-19 desarrolla una cefalea crónica diaria y la mayor intensidad del síntoma en la fase aguda aumenta la probabilidad de que se prolongue en el tiempo, señala un estudio publicado en Cephalalgia.

La investigación fue realizada por miembros del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN), en el que se analizó la evolución de más de 900 pacientes españoles. También se refiere que a mayor intensidad del dolor en la fase aguda hay más probabilidades de que se alargue en el tiempo, lo que muestra la importancia de una pronta evaluación de pacientes con cefalea persistente tras la COVID-19.

Evolución desconocida a largo plazo

El dolor de cabeza es un síntoma frecuente de la COVID-19, pero su evolución a largo plazo sigue siendo desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar la duración a largo plazo de la cefalea en pacientes que presentaron dicho síntoma durante la fase aguda de la enfermedad.

Este es un estudio multicéntrico que incluyó a 905 pacientes de seis hospitales españoles de tercer nivel, reclutados entre marzo y abril de 2020, que completaron un seguimiento neurológico de nueve meses.

La mediana de edad fue de 51 años, 66,5% era de sexo femenino y más de la mitad (52,7%) tenía antecedentes de una cefalea primaria. Cerca de la mitad de los pacientes precisó el ingreso (50,5%) y el resto fue tratado en esquema ambulatorio. El fenotipo de cefalea más frecuente fue el holocraneal (67,8%), con una intensidad grave (50,6%).

Dieciséis por ciento se mantiene a los nueve meses

La duración de la cefalea, dato disponible en 96,6% de los casos, fue de 14 (6 a 39) días de media. En 31,1% la cefalea persistió después del primer mes, en 21,5% se mantenía a los dos meses, en 19% a los de 3 meses, 16,8% después de seis meses y en 16% a los nueve meses.

El Dr. David García Azorín, vocal de la Sociedad Española de Neurología (SEN) y coautor del estudio, comentó a Medscape en español: La duración mediana de la cefalea COVID-19 está en torno a las dos semanas, no obstante, casi 20% de los pacientes tiene una duración más prolongada y si la cefalea persiste a los dos meses, lo más probable es que adopte un patrón crónico.

«Por tanto, es importante aprovechar esa ventana de oportunidad y ofrecer tratamiento entre las seis y doce semanas, en caso de que no remita. Para ello, realizar un esquema de tratamiento preventivo que aumente las probabilidades de mejora del paciente es la mejor opción», destacó.

En el estudio los pacientes con cefalea persistente después de nueve meses fueron mayores, en gran parte mujeres, tenían menos frecuencia de neumonía, dolor punzante, fotofobia o fonofobia y empeoramiento de la cefalea con actividad física, pero una menor frecuencia de cefalea pulsátil.

Cefaleas secundarias tensionales

Por otra parte, el Dr. Jaime Rodríguez Vico, jefe de la Unidad de Cefaleas del Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid, comentó a Medscape en español que según su casuística, las características más llamativas de las cefaleas pos-COVID-19 «en general son secundarias de características tensionales que los pacientes diferencian bien de otros tipos clínicos de cefalea. En pacientes con migraña vemos muy a menudo que se trata de un factor desencadenante, esto es, que facilita mayor número de migrañas y más intensas».

«Por lo general suelen durar entre una y dos semanas, pero tenemos casos de varios meses e incluso de más de un año con cefalea diaria persistente. Estos casos tan persistentes probablemente asocian otro tipo de patología que les hace más susceptibles a la cronificación, como ocurre en otro tipo de cefalea primaria que conocemos como cefalea persistente diaria de inicio reciente», refirió.

Las cefaleas primarias empeoran

El Dr. García indicó que es frecuente que las personas que ya tienen una cefalea primaria sufran un empeoramiento al contraer la infección, no obstante, muchas personas diferencian la cefalea asociada a la infección de su cefalea habitual, por tener esta una topografía frontal, dolor de tipo opresivo y patrón continuo.

«Tener antecedentes de cefalea es uno de los factores que puede aumentar la probabilidad de que una cefalea en el seno de la infección por COVID-19 se cronifique», puntualizó.

Otra conclusión de este estudio fue que con mayor frecuencia los pacientes con cefalea persistente a los nueve meses tienen un dolor de características similares a la migraña.

Respecto a las cefaleas más allá de los nueve meses en estos pacientes, «según nuestra experiencia, la evolución es muy variable. En nuestra unidad estamos sesgados por la gran cantidad de migraña que seguimos y, por tanto, nuestro mayor volumen de pacientes con migrañas que han empeorado. Esto mismo ocurre con las vacunas contra la COVID-19. La migraña es un síndrome poligénico con una enorme variabilidad y cuya fisiopatología empezamos a describir. Esto mismo hace que cada paciente sea completamente diferente. Todo un reto», enfatizó el Dr. Rodríguez.

Cabe recordar que las infecciones son una causa frecuente de cefalea, tanto aguda como crónica. La persistencia de una cefalea tras una infección puede deberse a la cronificación de la infección, como ocurre en algunas meningitis crónicas, como la tuberculosa, a la persistencia de cierta respuesta y activación del sistema inmune o al desenmascaramiento o empeoramiento de una cefalea primaria coincidente con la infección, agregó el Dr. García.

«Asimismo, otras personas tienen una predisposición biológica a la cefalea, de manera multifactorial y con una herencia poligénica, que ante un determinado estímulo, como un traumatismo, una infección o por ejemplo, el consumo de alcohol, pueden desarrollar una cefalea muy similar a una migraña», señaló.

Predictores de duración y terapia

Entre los predictores de duración de la cefalea señalados en el análisis univariante del estudio, tenemos que edad, sexo femenino, intensidad de la cefalea, calidad de la presión, calidad de la presencia de foto/fonofobia y empeoramiento con la actividad física, se asociaron a una duración más prolongada en el tiempo de la cefalea. Pero en el análisis multivariante solo la intensidad de la cefalea durante la fase aguda continuó siendo estadísticamente significativa (HR: 0,655; IC 95%: 0,582 a 0,737; p < 0,001).

Al cuestionar si piensan dar continuidad al estudio, el Dr. García comentó: «Las principales preguntas que han emergido de este estudio han sido principalmente por qué sucede este dolor de cabeza y cómo puede tratarse o evitarse. Para ello estamos analizando qué posibles factores predisponen a tener el dolor y cuáles pueden ser los cambios asociados a su presencia».

Asimismo, se evalúan diferentes tratamientos que puedan mejorar a los pacientes, ya que hasta el momento, el tratamiento es empírico y se basa en el fenotipo del dolor predominante.

En cualquier caso, al día de hoy la mayoría de los médicos trata el dolor de cabeza pos-COVID-19 basándose en la similitud de los síntomas con otras cefaleas primarias. «Teniendo en cuenta el impacto del dolor de cabeza en la calidad de vida de los pacientes, se necesita urgentemente realizar estudios controlados de posibles tratamientos y de su efectividad», señaló la Dra. Patricia Pozo Rosich, coautora del estudio.

«Desde la Sociedad Española de Neurología estamos convencidos de que si en estos pacientes se abordara correctamente este síntoma desde el inicio, se evitarían muchos problemas de cronificación», concluyó.

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró formalmente que el brote de COVID-19 era una pandemia. Dos años después, el organismo insiste en que la pandemia «está lejos de terminar», reforzando la idea de que resulta más simple definir el inicio de una crisis sanitaria que establecer su finalización.

«Cuando aparece un nuevo virus, cualquier número [de infecciones] provoca una epidemia y, eventualmente, da lugar para que se la considere una pandemia. Es fácil. Lo que no existen son mecanismos tan formales para decidir que terminó», dijo a Medscape en español el Dr. Rubén Roa, maestro en epidemiología y salud pública y profesor de la Universidad Maimónides, en Buenos Aires, Argentina.

«Estamos en un momento en la región en que estamos viendo disminuciones importantes en el número de hospitalizaciones e infecciones y tenemos que decir que la gente pide que disminuyamos las medidas de salud pública y sociales y quiere regresar a la normalidad o como era las cosas antes, pero me temo que todavía no estamos en ese momento», dijo en respuesta a una consulta de Medscape en español la Dra. Carissa F. Etienne, directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Dos semanas atrás, otro funcionario de la OPS, el Dr. Sylvain Aldighieri, gerente de Incidente para COVID-19, había advertido en rueda de prensa que era una «percepción errada» pretender establecer con precisión el final de la pandemia. «Es probable que el SARS-CoV-2 siga circulando como los virus de la influenza estacional. Pero el escenario más creíble es que, aun si hay repuntes, el impacto va a ir disminuyendo a nivel global con los meses y los años, aunque eso variará de un país a otro según su respectiva cobertura de vacunación», expresó.

En realidad, pese a que aquella declaración de pandemia se recuerda como su inicio oficial, un anuncio de la OMS que tuvo más implicancias prácticas fue la definición de COVID-19 como «emergencia de salud pública de importancia internacional» (PHEIC), el 30 de enero de 2020, lo cual implica asesorar a los países sobre las medidas que deben tomarse para hacerle frente y ha propiciado también la posterior condición de aprobación de distintos medicamentos y vacunas.

La medida fue tomada por el director de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, Ph. D., tras el dictamen unánime del Comité de Emergencia para COVID-19 del Reglamento Sanitario Internacional del organismo, que desde entonces se reunió otras ocho veces, la última el 19 de enero pasado. En todas las ocasiones, el comité de expertos confirmó que seguía rigiendo la emergencia, y es probable que cuando se reúna el próximo mes, tome la misma decisión, que también será aceptada por Tedros, según anticipa una nota en Science.

«Levantar la declaración de emergencia no implica el fin de la pandemia»

El Comité de Emergencia para COVID-19 está dirigido por el Dr. Didier Houssin, un profesor universitario de cirugía que fue alto funcionario del Ministerio de Sanidad de Francia y preside la organización AP-HP International, con sede en París. Aunque se supone que su composición debe respetar diversidad geográfica y de género, entre los 36 expertos que integran o integraron el plantel de miembros y asesores solo hay uno de origen latinoamericano, la Dra. Lucía Alonso, epidemióloga y actual asesora de la OPS en Uruguay.

Las declaraciones de emergencia de salud pública de importancia internacional se aplican a «eventos extraordinarios que se determina que constituyen un riesgo de salud pública para otros estados a través de la diseminación de la enfermedad y que requieren una respuesta internacional coordinada». Pueden cubrir eventos relacionados con agentes químicos o material radiactivo, aunque las cinco declaraciones anteriores a COVID-19 desde que se instauró este mecanismo en 2007 se refirieron a enfermedades infecciosas virales: H1N1 (2009), poliovirus (2014), Ébola (2014 y 2019) y Zika (2016).

Salvo el caso del poliovirus, que sigue siendo una emergencia global, ese estatus se retiró en un lapso de algunos meses a dos años.^[1] Por ejemplo, en la pandemia de H1N1, la declaración de emergencia tuvo una vigencia de poco más de 15 meses y se quitó el 10 de agosto de 2010. La comunicación oficial de la OMS homologó esa medida con un eufórico «fin de la pandemia», pero la perspectiva ha cambiado desde entonces.

«No hay fecha proyectada para levantar la declaración de emergencia de salud pública de importancia internacional para COVID-19. Pero hay que aclarar que un posible levantamiento de esa declaración no tiene relación con una finalización de la pandemia», señaló el pasado 23 de febrero el Dr. Aldighieri, de la OPS.

Por otro lado, la decisión de terminar la declaración de emergencia tendrá en cuenta variables tales como la incidencia de casos, las muertes y las tasas de vacunación, pero, en última instancia, «no habrá un umbral científico, sino un consenso basado en la opinión», dijo a Science Caroline Buckee, Ph.D. epidemióloga de Harvard T. H. Chan School of Public Health, en Boston, Estados Unidos. Lo cual difumina más la línea de llegada.

La pandemia de influenza de 1918 a 1920, que infectó a alrededor de 500 millones de personas y mató al menos 50 millones, «tampoco tuvo un cierre formal por la OMS», dijo el Dr. Roa. Después de un inesperado rebrote a comienzos de 1920, se había extinguido para mediados de ese año. Pero «no hubo una declaración memorable o dramática de que había llegado a su fin», evocó TIME.  

El horizonte de la endemia

Otro factor que complejiza la situación es que, aun cuando muchos epidemiólogos y funcionarios proyectan una transición de COVID-19 hacia una endemia, no hay métricas asociadas con lo que significa «endémica» para esta enfermedad infecciosa, por lo que la frontera con la pandemia todavía no está trazada.

«No hay un número mágico, sino que depende de lo que sea aceptable en cada país y región del globo», dijo en entrevista con Medscape en portugués el Dr. Julio Croda, investigador de la Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), en Río de Janeiro, Brasil, y presidente de la Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT). «El tema de cuántas infecciones o muertos vamos a tolerar en cada país no es un tema menor», coincidió el Dr. Roa y agregó que en la ecuación también hay que considerar otras variables, como la duración de la inmunidad celular o la eventual creciente reticencia de la población a recibir refuerzos periódicos.

La propia definición de endemia admite ambigüedades: es la aparición constante de una enfermedad en un área geográfica o grupo de población, aunque también puede referirse a una alta prevalencia crónica de una enfermedad en dicha área o grupo. «Para ello, deben cumplirse simultáneamente dos criterios: permanencia de la enfermedad en el tiempo y afectación de una región o grupo de población claramente definidos», recordó en diálogo con Medscape en español la Dra. María Luisa Ávila-Agüero, jefa del Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Niños de San José, en Costa Rica, y exministra de Salud de ese país.

«¿Qué tan cerca estamos de eso? Depende de la cobertura vacunal, la aparición de nuevas variantes y su grado de virulencia, además de cómo será el comportamiento durante el invierno. Pero no hay normas al respecto, y quizá la OMS está trabajando en ellas», dijo la Dra. Ávila-Agüero.

La pediatra e infectóloga costarricense agregó que se deberá mantener una vigilancia muy estricta basada en laboratorio y correlacionar esos datos con las hospitalizaciones y con la letalidad (proporción de muertes entre los infectados).

«Si la letalidad se mantiene similar a la influenza, por ejemplo, pues estaremos quizá ya en endemia, pero entendiendo que surgirán brotes en países con bajas coberturas generales y en grupos más susceptibles. Sin duda, un requisito para que pasemos a la endemia es ese descenso en letalidad y en mortalidad. Pero pasar a endemia no significa que ya estemos despreocupados, porque serán necesarias la vigilancia del comportamiento y la adopción de medidas en momentos específicos», precisó.

La finalización por fatiga

El último elemento es que, mientras que no existe un mecanismo formal unívoco para terminar una pandemia, en la práctica son los propios gobiernos que en los últimos meses han profundizado medidas de flexibilización o eliminación drástica de todas las restricciones los que avanzan hacia ese punto, una situación que incluso parece acelerarse en la medida que la invasión de Rusia a Ucrania domina la agenda pública.

Un flamante informe de la consultora McKinsey & Company sobre la evolución de la pandemia sintetiza esta situación: «El vínculo entre los casos y los ajustes de comportamiento se está rompiendo en gran medida. Los datos muestran que cada vez más personas han llegado a la conclusión de que los riesgos para la salud de la COVID-19 no son lo suficientemente importantes como para cambiar su comportamiento, ya sea por su estado de vacunación, su juventud o el deseo de superar la pandemia. Y en consonancia con esta tendencia, algunos gobiernos han concluido que los costos sociales totales de los confinamientos, las restricciones comerciales o los mandatos de usar mascarillas superan los beneficios en esta fase de la pandemia».

El problema es que, aunque la gente pueda estar cansada de la pandemia, el virus parece tener reservas inagotables de energía. «Todavía el coronavirus está en capacidad de darnos algunas sorpresas», advirtió el Dr. Roa. Solamente en el Reino Unido, donde el 15 de febrero se levantaron todas las restricciones legales en Irlanda del Norte y el 24 de febrero en Inglaterra en el marco del plan «Vivir con COVID-19», en la última semana los nuevos contagios crecieron 46,4%, las muertes casi 20% y las hospitalizaciones, 12,2%.

La pandemia puede terminar por «fatiga pandémica», escribió el Dr. Roa en su blog. «Pero eso no implica que termine para los médicos y menos aún para aquellos que se están enfermando hoy y enfermarán en adelante. Tampoco para aquellos que, infectados y curados en su fase aguda, hoy padecen de COVID-19 persistente o de las secuelas de COVID-19», concluyó.

Referencias

Wilder-Smith A, Osman S. Public health emergencies of international concern: a historic overview. J Travel Med. 23 Dic 2020;27(8):taaa227. doi: 10.1093/jtm/taaa227.PMID: 33284964.