Existen «múltiples razones» para considerar la interrupción de la medicación en pacientes con esclerosis múltiple mayores de 50 a 55 años que hayan mostrado estabilidad clínica y radiológica durante un periodo prolongado, aunque hay que tomar una serie de precauciones antes de adoptar esa decisión, recomendó un referente mundial en el manejo de la enfermedad durante el 4th Charcot Latin American Meeting, realizado de forma virtual entre el 16 y 17 de julio pasado.[1]
«Tenemos que ser muy cuidadosos en considerar detener los tratamientos, incluso después de cuatro o cinco años de enfermedad estable», sostuvo el Dr. Giancarlo Comi, fundador y exdirector del Istituto di Neurologia Sperimentale del IRCCS Ospedale San Raffaele y profesor honorario de la Università Vita-Salute San Raffaele, en Milán, Italia, quien firmó un reciente artículo de revisión que repasó los diversos escenarios clínicos que avalarían, con cautela, esa medida.[2]
En su exposición, el Dr. Comi señaló que los pacientes con esclerosis múltiple pueden discontinuar los tratamientos de manera definitiva por varias razones, incluyendo efectos adversos, cuestiones económicas y la progresión percibida o documentada de la enfermedad.
Sin embargo, el también presidente de la European Charcot Foundation se concentró en quienes deciden detener el tratamiento después de tener enfermedad estable durante un tiempo.
Una de las razones para hacerlo es tener un curso benigno de la enfermedad, una evolución aparentemente más frecuente en la última década a partir del diagnóstico más temprano. Sin embargo, ha habido una «discusión tremenda» sobre el verdadero significado de «benigno», señaló el Dr. Comi.
«En el pasado la cantidad de personas con esclerosis múltiple benigna ha sido estimada entre 15% y 20%, tomando en cuenta distintos criterios. Pero hay que usar ese concepto con mucha cautela, porque se ha visto que un tercio de los pacientes ya tiene una disfunción cognitiva irreversible. Si aumentamos el número de pruebas y no dependemos exclusivamente de la escala de estado de discapacidad (EDSS), la proporción de pacientes que no pueden ser clasificados como benignos aumenta», señaló.
Por ejemplo, un estudio británico publicado en 2019 analizó una muestra representativa de 60 pacientes con duración de la enfermedad mayor a 15 años y EDSS < 4 (27%; < 2), de los cuales 33 (69%) consideraba su enfermedad como «benigna». Sin embargo, un análisis objetivo más exhaustivo reveló que solo 9 (15%) satisfacían los criterios de enfermedad benigna, siendo la disfunción cognitiva y los efectos sobre el desempleo los principales motivos de exclusión.[3]
Otra razón para la interrupción es que «la actividad inflamatoria tiende a disminuir con la evolución de la enfermedad y eso resulta en un cambio en la relación riesgo-beneficio del tratamiento», señaló el Dr. Comi.
Según pasan los años
La edad es un elemento central en el análisis de la interrupción, en particular porque la mayoría de los fármacos modificadores de la enfermedad que se usan ahora se ha ensayado en personas menores de 55 años y no está todavía bien definido como afectan la actividad de la enfermedad después de esa edad, manifestó el Dr. Comi.
La preocupación es relevante porque el número absoluto y relativo de pacientes que superan los 55 años está en aumento. Asimismo, existe evidencia creciente de que los beneficios de los tratamientos disminuyen con la edad, mientras que pueden crecer los riesgos de efectos adversos, como cáncer, infecciones oportunistas y leucoencefalopatía multifocal progresiva, según reseñaron Finja Schweitzer, Ph. D., del Departamento de Neurología del Universitätsklinikum Köln, en Colonia, Alemania, y sus colaboradores, en Current Opinion in Neurology.[4]
«Todavía es un punto de mucha controversia. En los últimos 10 años aparecieron nuevos fármacos mucho más eficaces para el control de la enfermedad, pero hay una regla general: a mayor potencia mayores riesgos. Se trata de poner en una balanza ambas cosas. Y cuando los pacientes están llegando a 50 o 60 años debemos empezar a tomar decisiones basadas en ese dilema: ¿el fármaco para esa persona sigue siendo útil? ¿empieza a convertirse en un riesgo?», comentó a Medscape en español el Dr. Edgardo Cristiano, director del Centro de Esclerosis Múltiple de Buenos Aires (CEMBA), consultor del Servicio de Neurología del Hospital Italiano de Buenos Aires y uno de los organizadores del encuentro virtual.
Los desafíos se suman cuando se trata de identificar factores predictores que podrían anticipar ausencia de recurrencias cuando se interrumpe el tratamiento.
Un reciente estudio retrospectivo en California, Estados Unidos, sobre 136 pacientes mayores de 50 años con esclerosis múltiple benigna o burn-out (inactiva), sugiere que la interrupción del tratamiento es más segura en quienes no hayan tenido ataques ni evidencia de actividad en la resonancia en los cinco años previos, y que tengan duración mínima de la enfermedad de 10 años.[5]
Otro estudio observacional austriaco de 2017 sobre 221 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente que habían estado bajo tratamiento durante un lapso mínimo de un año identificó que tienen «alta probabilidad de permanecer sin recaídas» después de la interrupción aquellos de más de 45 años y que recibieron durante más de 4 años fármacos modificadores de la enfermedad sin evidencia clínica o radiológica de actividad de la enfermedad.[6]
Sin embargo, cuando se evaluó el total de la muestra con seguimiento promedio de 3,8 años, 98 pacientes (44,3%) habían sufrido una recaída, incluyendo 15 (6,8%) que convirtieron la esclerosis múltiple en progresiva secundaria. «El riesgo está ahí», señaló el Dr. Comi.
Algunos neurólogos se muestran reticentes a la interrupción definitiva. La Dra. Regina Berkovich, profesora asistente de Neurología Clínica de la University of Southern California en Los Ángeles, Estados Unidos, describió una serie retrospectiva de 15 pacientes con esclerosis múltiple estable (durante una media de 5,5 ± 3,7 años) que empeoraron luego de discontinuar el tratamiento en un lapso de solo 6,4 ± 2,2 meses.[6]
El Dr. Aaron L. Boster, neurólogo de Ohio Health y presidente de The Boster Center for Multiple Sclerosis, en Columbus, Estados Unidos, consideró en su cuenta de Twitter que detener los tratamientos «no es una buena idea» y propuso, en cambio, un «desescalado» (hacia menores dosis o fármacos de menor eficacia), aunque hasta el momento no existen guías o consensos que respalden ese enfoque.
Muchos pacientes también son reacios a abandonar los tratamientos por el temor a recaídas, «aunque no tengamos claro si les sirve», dijo el Dr. Cristiano. «Pero después de 4 o 5 años de enfermedad inactiva desde el punto de vista clínico o radiológico uno empieza a plantearse esta idea y a compartirla con el paciente», añadió.
«Después de muchos años de control completo de la enfermedad, es frecuente que los pacientes pregunten si deberían discontinuar al tratamiento. Sin embargo, no hay datos que nos ayuden a responder esa cuestión. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen miedo del retorno de la enfermedad, mientras que la otra mitad son los optimistas y creen que la enfermedad ya desapareció», añadió el Dr. Comi a Medscape en español.
Controles después de la interrupción
Otro factor que influye en la decisión es el tipo de terapia usada. El Dr. Comi indicó que fármacos como natalizumab y los moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato, como fingolimod o siponimod, tienen más riesgos de efecto rebote después de la interrupción del tratamiento.
«Discontinuar estos fármacos no es buena idea incluso después de un largo periodo de estabilidad porque la mayoría de los pacientes tienden a reactivar, especialmente los más jóvenes y que hayan sufrido alto número de ataques antes de empezar el tratamiento modificador de la enfermedad», aseguró el Dr. Comi, añadiendo que aquellos bajo terapia de segunda línea también tienen menos probabilidades de permanecer estables luego de detener su administración.
El Dr. Comi insistió en que la historia natural de la esclerosis múltiple y la eficacia y efectos adversos de los fármacos modificadores de la enfermedad proveen un argumento racional para abandonar el tratamiento en casos seleccionados, aunque todavía no existen estudios prospectivos aleatorizados y controlados que hayan resuelto la cuestión. «Hay tres en marcha, dos en Estados Unidos y uno en Italia, y esperamos con ansiedad los resultados», declaró.
«Estamos esperando nuevos marcadores que nos ayuden a tomar esa decisión con mayor seguridad y basado en evidencia, como podría ser el dosaje de neurofilamentos de cadena ligera (indicador directo de destrucción de neuronas)», coincidió el Dr. Cristiano.
En la sesión de preguntas posterior a su exposición, el Dr. Comi dijo que en su centro de Milán solo contemplan la interrupción en pacientes que hayan tenido al menos 4 años de control completo de la enfermedad con terapia de primera línea. Y señaló que a modo de control se le indica una resonancia magnética antes de la discontinuación, un mes después, y si no se observa nada, se repite al año.
El Dr. Cristiano manifestó que si se decide consensuar esa medida, el paciente «debe tener comunicación más fluida y frecuente con el neurólogo. Deberá reportar si presenta nuevos síntomas y tener consultas trimestrales con el neurólogo para que lo examine y vea que nada ha progresado. Y debe hacerse resonancias magnéticas periódicas (cada seis meses al menos en los primeros dos años) para ver que no haya actividad subclínica».
- Comi G. When to stop treatment. 4th Charcot Latin Amerrican Meeting. Presentado el 16 de julio de 2021.
- Hartung HP, Meuth S, Miller DM, Comi G. Stopping disease-modifying therapy in relapsing and progressive multiple sclerosis. Curr Opin Neurol. 1 Ago 2021;34(4):598-603. doi: 10.1097/WCO.0000000000000960. PMID: 33990101. Fuente
- Tallantyre EC, Major PC, Atherton MJ, Davies WA y cols. How common is truly benign MS in a UK population? J Neurol Neurosurg Psychiatry. May 2019;90(5):522-528. doi: 10.1136/jnnp-2018-318802. PMID: 30177509. Fuente
- Schweitzer F, Laurent S, Fink GR, Barnett MH y cols. Age and the risks of high-efficacy disease modifying drugs in multiple sclerosis. Curr Opin Neurol. Jun 2019;32(3):305-312. doi: 10.1097/WCO.0000000000000701. PMID: 30985373. Fuente
- McFaul D, Hakopian NN, Smith JB, Nielsen AS y cols. Defining Benign/Burnt-Out MS and Discontinuing Disease-Modifying Therapies. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 8 Feb 2021;8(2):e960. doi: 10.1212/NXI.0000000000000960. PMID: 33558306. Fuente
- Bsteh G, Feige J, Ehling R, Auer M y cols. Discontinuation of disease-modifying therapies in multiple sclerosis-Clinical outcome and prognostic factors. Mult Scler. Ago 2017;23(9):1241-1248. doi: 10.1177/1352458516675751. PMID: 27765877. Fuente
- Berkovich R. Clinical and MRI outcomes after stopping or switching disease-modifying therapy in stable MS patients: a case series report. Mult Scler Relat Disord. Oct 2017;17:123-127. doi: 10.1016/j.msard.2017.07.007. PMID: 29055441. Fuente
