Una nueva actualización de la guía de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se enfoca en ofrecer estrategias diagnósticas y terapéuticas personalizadas.
El documento incluye nuevos consejos sobre el uso de pruebas objetivas iniciales para los síntomas extraesofágicos aislados, la confirmación del diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico antes de su tratamiento a largo plazo, incluso en quienes responden a los inhibidores de la bomba de protones, así como importantes elementos centrados en la personalización del tratamiento.
Aunque la enfermedad por reflujo gastroesofágico es frecuente, ya que se calcula que 30% de las personas en Estados Unidos experimentan síntomas, hasta la mitad de los individuos que reciben tratamiento con inhibidores de la bomba de protones refieren una mejora incompleta de los síntomas. Esto podría deberse a la naturaleza heterogénea de los síntomas, que pueden incluir pirosis y reflujo, dolor torácico y tos o dolor de garganta, entre otros. Otras afecciones pueden producir síntomas similares o podrían exacerbarse por la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Los autores de la revisión de expertos, publicada en Clinical Gastroenterology and Hepatology, señalan que estas consideraciones han impulsado un mayor interés en los enfoques personalizados para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La actualización de la práctica incluye secciones sobre el abordaje clínico de los síntomas, el diagnóstico personalizado relacionado con estos y el tratamiento de precisión.
En la atención inicial, los autores aconsejan implicar al paciente en la creación de un plan de cuidados, instruirlo y llevar a cabo una prueba de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante un periodo de cuatro a ocho semanas en caso de pirosis, reflujo o dolores torácicos no cardiacos sin señales de alarma que los acompañen. Si los síntomas no mejoran a satisfacción del paciente, se puede aumentar la dosis a dos veces al día o sustituirla por un supresor de la acidez más eficaz y continuar con una dosis diaria. Cuando la respuesta a los inhibidores de la bomba de protones es adecuada, la dosis debe reducirse hasta alcanzar la dosis eficaz más baja, o el paciente podría pasar a tomar antagonistas de los receptores H2 u otros antiácidos. Sin embargo, los pacientes con esofagitis erosiva, esófago de Barrett confirmado por biopsia o estenosis péptica deben permanecer en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo.
Los autores también aconsejaron cuándo realizar pruebas objetivas. Si una prueba de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no resuelve adecuadamente la pirosis problemática, el reflujo o el dolor torácico no cardiaco, o si hay señales de alarma, debe emplearse la endoscopia para buscar reflujo erosivo o el esófago de Barrett de segmento largo como prueba concluyente de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Si no existen estos trastornos, se recomienda la monitorización inalámbrica prolongada del pH mientras el paciente está sin medicación. Además, los pacientes con síntomas extraesofágicos que probablemente sean causados por el reflujo deben someterse a pruebas objetivas de reflujo por adelantado mientras están sin tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, en vez de una prueba empírica de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
Los autores aconsejaron que si los pacientes no tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico demostrada y continúan el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, deben evaluarse en un plazo de 12 meses para asegurarse de que el tratamiento y la dosis sean adecuados. Los médicos han de ofrecer una endoscopia con monitorización inalámbrica prolongada del reflujo sin tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (idealmente tras 2 a 4 semanas de suspendido) para confirmar que es necesario el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo.
En el apartado sobre la personalización del tratamiento de la enfermedad, los autores señalaron que la monitorización ambulatoria del reflujo y la endoscopia digestiva alta pueden utilizarse para orientar el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Cuando la endoscopia digestiva alta no revela indicios de erosión y el tiempo de exposición del esófago al ácido es inferior a 4% durante todos los días de monitorización inalámbrica prolongada del pH, se puede concluir que el paciente no tiene reflujo gastroesofágico patológico y que probablemente tenga un trastorno esofágico funcional. Por el contrario, los hallazgos de erosión en la endoscopia del tubo digestivo alto o un porcentaje de tiempo de exposición del esófago al ácido superior a 4% en el curso mínimo de un día de monitorización inalámbrica del pH señalan un diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La optimización de los inhibidores de la bomba de protones es importante en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, y los autores subrayaron que se les debe informar sobre los efectos secundarios del uso de inhibidores de la bomba de protones.
La farmacoterapia complementaria es útil y puede incluir alginatos antiácidos para los síntomas intermitentes, antagonistas de los receptores H2 para los síntomas nocturnos, baclofeno para contrarrestar el reflujo o los eructos y procinéticos para la gastroparesia acompañante. La elección de los medicamentos depende del fenotipo y no deben utilizarse de forma empírica.
Para los pacientes con pirosis funcional o enfermedad por reflujo vinculada a hipervigilancia esofágica, sensibilidad al reflujo o trastornos del comportamiento, las opciones incluyen la neuromodulación farmacológica, la hipnoterapia proporcionada por un terapeuta conductual, la terapia cognitiva conductual y la respiración diafragmática y la relajación.
Si los síntomas persisten a pesar de los esfuerzos por optimizar los tratamientos y los factores relacionados con el estilo de vida, se puede utilizar la monitorización ambulatoria de la impedancia del pH durante 24 horas para investigar las causas mecanicistas mientras el paciente se está tratando con inhibidores de la bomba de protones, especialmente cuando no hay una anomalía conocida de la barrera antirreflujo, pero la técnica requiere experiencia para interpretarla de forma correcta. Esto puede confirmar que los síntomas no se deban a una hipersensibilidad al reflujo, a un síndrome de rumiación o a un trastorno de eructos. Cuando se confirma que los síntomas son resistentes al tratamiento, se debe intensificar este, utilizando una estrategia que incorpore la valoración del patrón de reflujo, la integridad de la barrera antirreflujo, la obesidad, si la tiene el paciente, y los factores psicológicos.
Las opciones quirúrgicas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico confirmada consisten en fundoplicatura laparoscópica y la estimulación del esfínter mediante la implantación laparoscópica de un dispositivo magnético. La fundoplicatura transoral sin incisión puede realizarse por vía endoscópica en determinados pacientes. Para los pacientes con obesidad con enfermedad por reflujo gastroesofágico confirmada, la derivación gástrica en Y de Roux es eficaz para reducir el reflujo y puede utilizarse como tratamiento de rescate para los pacientes no obesos. La gastrectomía en manga puede exacerbar la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
