El déficit de vitamina D se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial al tiempo que se le ha relacionado con enfermedades cardiovasculares, diabetes, marcadores de inflamación y otras alteraciones. Asimismo, tanto el potencial rol de este déficit en relación con el SARS-CoV-2 como las ventajas que podría tener la suplementación de esta vitamina en la prevención o el abordaje de la COVID-19 han sido cuestiones recurrentes durante la pandemia. El análisis y la actualización de estos aspectos implicados en la hipovitaminosis D centró varias sesiones celebradas en el marco del 62 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
«A raíz del creciente interés por el tratamiento de la hipovitaminosis D, en los últimos años se ha incrementado el número de determinaciones, aunque el cribado universal de vitamina D no está indicado en la población general (solo debe hacerse en la de riesgo). Aún no se conoce realmente su alcance, ya que la prevalencia de este déficit sigue siendo incierta, pues los datos de muchos países son escasos», explicó la Dra. María Rosa Alhambra, especialista del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Reina Sofía, de Córdoba.
Hipovitaminosis… ¿de moda?
La Dra. Alhambra comentó que se estima que este déficit puede afectar a todos los grupos étnicos y de edad, incluso en países con exposición solar todo el año. «En la población española la prevalencia del déficit de vitamina D (niveles de calcidiol por debajo de 20 ng/ml) oscila entre 30 % en los jóvenes y 87 % en los adultos de edad avanzada institucionalizados, siendo en las edades intermedias y en adultos mayores no institucionalizados entre 50 % y 70 %».
«Se ha demostrado que tanto la exposición solar como el consumo de alimentos ricos en vitamina D son insuficientes para proporcionar la dosis adecuada diaria de esta vitamina, aunque es la recomendación inicial para la población», añadió la especialista, quien puso en contexto la «tendencia» actual de recomendar suplementos.
«Por el momento sabemos que este déficit se asocia con un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas y los estudios demuestran que unos niveles adecuados pueden reducir cerca de 30 % el riesgo de fractura, de ahí la importancia de asegurar un aporte óptimo de vitamina D en pacientes con riesgo de osteoporosis. Esta suplementación, sin embargo, no está tan clara en el caso de otras enfermedades», destacó la especialista.
La Dra. Alhambra recordó que la pauta actual respecto a la suplementación indica que los pacientes con déficit de vitamina D (menos de 12 ng/ml) o insuficientes (menos de 20 ng/ml) deben recibir suplementación para tratar la deficiencia/insuficiencia, mientras que en pacientes sin deficiencia/insuficiencia solo se debe suplementar en caso de presentar osteoporosis.
En su análisis de los datos más recientes respecto a los efectos de la vitamina D más allá de la salud esquelética, la Dra. Alhambra explicó que el sistema endocrino de la vitamina D regula un gran número de genes (aproximadamente 200) en células y tejidos no relacionados con la homeostasis del calcio, los cuales a su vez están involucrados en la regulación de procesos de crecimiento y maduración celular, la inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona y la secreción/sensibilidad a la insulina, «de ahí que en los últimos tiempos hayan proliferado publicaciones que relacionan a la vitamina D con la enfermedad cardiovascular, la función muscular, el cáncer o la diabetes».
Efectos extraesqueléticos: hipótesis y certezas
La Dra. Alhambra hizo un repaso a las últimas evidencias arrojadas por estas investigaciones. «En cuanto a la salud cardiovascular, la relación entre el déficit de vitamina D y la arteriosclerosis es compleja. Al parecer ese déficit produce un aumento de la paratohormona, la cual incide sobre las células pancreáticas, produciendo una disfunción y una insulinorresistencia que favorecen el síndrome metabólico. El aumento de la paratohormona también da lugar a un aumento de la inflamación en sí misma y actúa sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona, produciendo la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Todo esto en su conjunto favorecería la arteriosclerosis y, por tanto, aumentaría el riesgo cardiovascular».
«Asimismo, en múltiples estudios se ha visto una asociación entre los niveles de vitamina D y la hipertensión arterial, tanto en personas normotensas como hipertensas, pero los trabajos que valoran el efecto de la suplementación sobre la hipertensión arterial han arrojado resultados heterogéneos. Por tanto, y a pesar de estas aproximaciones, no hay evidencias que avalen el uso de la suplementación para prevenir el riesgo cardiovascular, entendiendo por tal el ictus o el infarto agudo de miocardio, ni tampoco de que mejore los factores de riesgo, como la glucosa, los lípidos o la tensión arterial».
Más consistentes son los datos respecto al impacto de la suplementación en la fuerza muscular y la prevención de caídas, aunque, según la Dra. Alhambra, es un tema en el que aún hay cuestiones por dilucidar, «pues los resultados son discordantes en la multitud de ensayos clínicos publicados, en los que hay diferencias en cuanto a criterios de inclusión, niveles iniciales de vitamina D y esquemas de dispensación de la vitamina».
«Sin embargo, parece claro que hay mayor beneficio sobre la fuerza muscular cuando los niveles iniciales de vitamina D están por debajo de 10 ng/ml y también, según concluye la mayoría de los ensayos, que los suplementos diarios de vitamina D en personas de edad avanzada con déficit pueden mejorar modestamente la función muscular, el equilibrio y disminuir el riesgo de caídas, pero no están definidas las dosis ni la frecuencia de administración asociadas a estos beneficios».
Beneficios respiratorios y menor mortalidad
También hay evidencias respecto a los beneficios a nivel de las infecciones respiratorias y el riesgo de mortalidad. «La vitamina D está implicada en la respuesta inmune, tanto innata como adquirida, con un efecto positivo en la prevención de infecciones respiratorias. En este sentido se ha visto que la suplementación es segura y que tiene un efecto protector leve y también que los mayores beneficios se obtienen cuando se administran dosis diarias o semanales frente al empleo de bolos, siendo los principales beneficiarios los pacientes con hipovitaminosis D. Asimismo, hay estudios epidemiológicos que sugieren que tener niveles bajos (menores de 10 a 20 ng/ml) se asocia a una mayor mortalidad».
En cuanto al nexo entre esta vitamina y el riesgo de desarrollar determinados tipos de tumores, la Dra. Alhambra comentó que solo se han obtenido resultados consistentes que asocien el déficit de vitamina D con el cáncer de colon. «En los de mama y próstata, en los que se había sugerido esta asociación, los resultados no son tan consistentes. Respecto a la prevención y tratamiento del cáncer, tampoco hay evidencias que lleven a suplementar vitamina D. Está claro que hay que tratar la deficiencia (pacientes con niveles de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] inferiores a 20 ng/ml), pero sin plantear esta suplementación con un objetivo preventivo».
Recopilando todos estos datos, la especialista incidió en que hasta el momento no existe una asociación causal entre los niveles bajos de vitamina D y las enfermedades cardiovasculares, las metabólicas o el cáncer. «Hay que tener en cuenta que la mayoría de estudios de los que se dispone es observacional, lo que no permite confirmar este tipo de relación. Además, tampoco existen estudios prospectivos que definan los niveles óptimos de 25-hidroxivitamina Dnecesarios para mantener la salud extraesquelética», afirmó la Dra. Alhambra.
SARS-CoV-2 y calcifediol: lecciones pandémicas
Por su parte, el Dr. José Manuel Quesada, especialista del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC) y del Hospital Universitario Reina Sofía, en Córdoba, abordó en su ponencia sobre el sistema endocrino de la vitamina D y la COVID-19, los principales hallazgos extraídos de la pandemia en relación con el papel tanto de la hipovitaminosis D como de la suplementación en los pacientes infectados por el SARS-CoV-2.
«Al referirnos a la vitamina D tenemos que hablar de un sistema endocrino en el que calcifediol es el marcador que nos indica cuál es la reserva en el organismo de esta vitamina, que tiene un amplio espectro de efectos sobre la salud. En el contexto de la COVID-19, lo que más interesaba era su impacto en el sistema inmune y la función pulmonar y en este sentido disponemos de datos básicos y preclínicos que muestran que el sistema endocrino de la vitamina D podría tener efectos beneficiosos sobre la gravedad de la infección por SARS-CoV-2», afirmó el Dr. Quesada.
El especialista comentó cómo al principio de la pandemia se describieron correlaciones inversas entre las concentraciones de medias históricas de los niveles de 25-hidroxivitamina D y la incidencia y mortalidad por COVID-19 en distintos países europeos. «También se publicó que el riesgo relativo de ser positivo en COVID-19 es 1,77 veces mayor en los pacientes con estatus deficientes de 25-hidroxivitamina D en relación a los que no presentan ese déficit».
«Otras evidencias fueron que la prevalencia del virus era muy alta en pacientes con niveles de menos de 20 ng/ml; que la deficiencia de 25-hidroxivitamina D sérica (menos de 30 ng/ml) reduce el riesgo de resultados clínicos adversos en pacientes con infección por COVID-19 y que la gravedad clínica, después de ajustar otros factores, persistía en aquellos pacientes con niveles por debajo de 30 ng/ml. Asimismo, la deficiencia de 25-hidroxivitamina D se asoció con una mortalidad significativamente mayor, con unas tasas más altas de ingresos y también con estancias hospitalarias más prolongadas», añadió el Dr. Quesada.
Estrategia terapéutica potencial
En cuanto al rol terapéutico/preventivo de la suplementación, el especialista, que es profesor honorífico de la Universidad de Córdoba, comentó los resultados de los estudios que se llevan a cabo respecto al tratamiento con calcifediol (25-hidroxivitamina D), que muestran sus ventajas respecto a colicalciferol (vitamina D3):[1] «Se ha visto que calcifediol recupera los niveles normales de25-hidroxivitamina D más rápido, tiene una potencia entre 3,5 y 5 veces mayor para elevar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D, ofrece una respuesta más predecible y una mayor tasa de absorción intestinal, especialmente en los casos de mala absorción, evita el paso hepático (algo importante en los pacientes con insuficiencia hepática avanzada) y es más hidrofílico que colicalciferol, lo que se traduce en una menor tasa de secuestro en el tejido adiposo».
Según el Dr. Quesada, en base a las implicaciones de evidencia disponibles se puede decir que mejorar rápida y precozmente el estatus de la vitamina D (niveles séricos de 25-hidroxivitamina D) con calcifediol en pacientes hospitalizados por COVID-19 puede disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta infección.
«Este tratamiento es costo-efectivo y su amplia disponibilidad podría tener implicaciones terapéuticas para el tratamiento de esta enfermedad en todo el mund; por otro lado, el tratamiento con calcifediol para mantener niveles adecuados de 25-hidroxivitamina D podría ser un enfoque terapéutico rentable, accesible y seguro para la prevención de la COVID-19», concluyó el Dr. Quesada.
Referencias:
1. Quesada-Gomez JM, Entrenas-Castillo M, Bouillon R. Vitamin D receptor stimulation to reduce acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients with coronavirus SARS-CoV-2 infections: Revised Ms SBMB 2020_166. J Steroid Biochem Mol Biol. Sep 2020;202:105719. doi: 10.1016/j.jsbmb.2020.105719. PMID: 32535032.
El déficit de vitamina D se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial al tiempo que se le ha relacionado con enfermedades cardiovasculares, diabetes, marcadores de inflamación y otras alteraciones. Asimismo, tanto el potencial rol de este déficit en relación con el SARS-CoV-2 como las ventajas que podría tener la suplementación de esta vitamina en la 
