De acuerdo con varias investigaciones realizadas en el campo del trastorno por déficit de atención/hiperactividad, las probabilidades de padecer trastornos del sueño entre los niños y niñas diagnosticados con la enfermedad se sitúan entre 50% y 80%. Con base en estos datos, investigadores de la Fundación Jiménez Díaz (FJD), del Hospital Infanta Sofía y del Hospital Niño Jesús, en Madrid, España, han puesto en marcha un estudio dirigido a determinar hasta qué punto el cronotipo (matutino, intermedio o vespertino) de los menores influye en la sintomatología de este trastorno.
El impacto de los trastornos del sueño en la conducta se ha descrito ampliamente en la literatura, al igual que la relación entre el cronotipo y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presuponiendo que los adolescentes con este trastorno suelen tener un cronotipo vespertino. Se sabe que con la edad también se retrasa el momento de conciliar el sueño.
Además, está descrito que el cronotipo vespertino se relaciona con más trastornos de conducta, explicó a Medscape en español la Dra. María Rodrigo-Moreno, del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y una de las autoras del estudio. «Partiendo de estas evidencias, el principal objetivo de esta investigación fue analizar la importancia del sueño en nuestros pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad y dar a conocer la repercusión que este tiene en la sintomatología de dicho trastorno», añadió la especialista.
En el estudio participó un total de 84 familias con adolescentes de edades comprendidas entre 12 y 18 años (14 años de media) diagnosticados con la condición.
«Se trata de un estudio descriptivo y prospectivo. A partir de distintos cuestionarios y diferentes escalas que completaron tanto los adolescentes (cuestionarios de conducta y de cronotipo) como sus padres (cuestionarios sobre conducta y sueño de sus hijos), se describieron los cronotipos de nuestros pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad, así como los trastornos de conducta y de sueño asociados. Se escogió esta franja de edad porque es a partir de la cual la utilización del cuestionario MESC ha sido validada y porque además buscábamos poder obtener información directa del paciente (el adolescente) y no solo referida a él a través de la opinión de los padres», comentó la Dra. Rodrigo-Moreno.
El intermedio: más habitual, pero no predominante
Los resultados de la investigación, que acaba de hacer públicos la Sociedad Española del Sueño (SES), reflejaron que si bien el cronotipo intermedio es el más frecuente en esta franja de edad, son los niños-adolescentes que presentan un cronotipo vespertino quienes tienen mayores puntuaciones sobre hiperactividad e inatención, siendo, por tanto, en ellos el impacto de este factor más acusado.
La Organización Mundial de la Salud ha publicado hoy el primer informe de su historia sobre las vacunas actualmente en desarrollo para prevenir las infecciones causadas por patógenos bacterianos resistentes a los antimicrobianos. El análisis de la OMS señala la necesidad de acelerar los ensayos de las vacunas contra patógenos resistentes a los antimicrobianos que se encuentran en las últimas fases de desarrollo y maximizar el uso de las vacunas existentes.
La pandemia silenciosa de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un gran problema de salud pública que va en aumento. Las infecciones bacterianas resistentes están asociadas por si solas a casi 4,95 millones de muertes al año, de las que 1,27 millones se atribuyen directamente a la RAM. Pero la RAM va más allá de las infecciones bacterianas. La RAM se produce cuando las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos cambian con el tiempo y dejan de responder a los medicamentos. Cuando una persona se infecta con estos microbios, se dice que la infección es resistente a los medicamentos antimicrobianos. Estas infecciones suelen ser difíciles de tratar.
Las vacunas son, en primer lugar, herramientas poderosas para prevenir las infecciones y, por tanto, tienen el potencial de frenar la propagación de las infecciones resistentes a los antimicrobianos. El informe sobre las vacunas contra patógenos resistentes a los antimicrobianos tiene por objeto orientar las inversiones y la investigación en vacunas viables para mitigar la RAM.
En el análisis se identifican 61 vacunas candidatas en diversas fases de desarrollo clínico, entre ellas varias en las últimas fases de desarrollo, para hacer frente a las enfermedades provocadas por las bacterias que figuran en la lista de bacterias prioritarias a las que la OMS ha dado prioridad en materia de I+D. Aunque en el informe se indica que estas vacunas candidatas en fases avanzadas tienen una gran viabilidad de desarrollo, también se advierte de que la mayoría de ellas no estarán disponibles en breve.
«Prevenir las infecciones mediante la vacunación reduce el uso de antibióticos, que es uno de los principales factores que propician la RAM. Sin embargo, de los seis principales patógenos bacterianos responsables de las muertes debidas a la RAM, solo uno, la enfermedad neumocócica (Streptococcus pneumoniae), tiene una vacuna,» dijo la Dra. Hanan Balkhy, Subdirectora General de Resistencia a los Antimicrobianos de la OMS. «Se necesita urgentemente un acceso asequible y equitativo a las vacunas que salvan vidas, como las vacunas antineumocócicas, para reducir el número de muertes y mitigar el aumento de la RAM,» añadió.
En el informe se pide un acceso equitativo a nivel mundial a las vacunas que ya existen, especialmente entre las poblaciones que más las necesitan en entornos con recursos limitados. Ya existen vacunas contra cuatro enfermedades provocadas por bacterias prioritarias: la enfermedad neumocócica (Streptococcus pneumoniae), el Hib (Haemophilus influenzae de tipo b), la tuberculosis (mycobacterium tuberculosis) y la fiebre tifoidea (Salmonella Typhi). Las actuales vacunas de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) contra la tuberculosis no protegen adecuadamente contra la tuberculosis, por lo que debería acelerarse el desarrollo de vacunas más eficaces contra esta enfermedad. Las tres vacunas restantes son eficaces, y debemos aumentar el número de personas que las reciben para contribuir a reducir el uso de antibióticos y evitar más muertes.
Un aspecto que cabe destacar con respecto a la lucha mundial contra la RAM es que las bacterias incluidas en la lista de patógenos prioritarios, pese a suponer una importante amenaza para la salud pública precisamente por su resistencia a los antibióticos, cuentan en la actualidad con un pequeño número de vacunas candidatas en proceso de desarrollo, cuya viabilidad no es además muy alta. Es poco probable que se disponga de vacunas contra estos patógenos a corto plazo, por lo que deben buscarse urgentemente intervenciones alternativas para prevenir las infecciones resistentes debidas a los patógenos bacterianos prioritarios.
«Se necesitan enfoques disruptivos para enriquecer la línea de producción y acelerar el desarrollo de vacunas. Las enseñanzas extraídas del desarrollo de las vacunas anti-COVID-19 y de las vacunas de ARNm ofrecen oportunidades únicas para explorar el desarrollo de vacunas contra las bacterias,» ha dicho el Dr. Haileyesus Getahun, Director del Departamento de Coordinación y Alianzas Mundiales contra la RAM de la OMS.
En el informe se examinan algunos de los retos a los que se enfrentan la innovación y el desarrollo de vacunas, incluso en lo referente a los patógenos asociados a las infecciones nosocomiales. Uno de esos retos es la dificultad para definir a la población objetivo entre todos los pacientes hospitalizados; el costo y la complejidad de los ensayos de eficacia de las vacunas; y la falta de precedentes regulatorios y/o normativos para las vacunas contra las infecciones nosocomiales.
«El desarrollo de vacunas es costoso y supone un reto científico, a menudo con altas tasas de fracaso; por otro lado, para las vacunas candidatas que cumplen el proceso con éxito, los complejos requisitos regulatorios y de fabricación requieren más tiempo. Tenemos que aprovechar las lecciones extraídas del desarrollo de las vacunas anti-COVID-19 y acelerar la búsqueda de vacunas para hacer frente a la RAM,» dijo la Dra. Kate O’Brien, Directora del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos de la OMS.
¿Podemos confiar en los test rápidos para detectar el SARS-COV-2? El doctor en Ciencias Químicas Daniel García Rivera, director del Laboratorio de Síntesis Química Molecular de la Universidad de La Habana, advirtió que dar negativo en una de estas pruebas no significa que una persona no esté infectada, sobre todo si tiene síntomas.
Por tanto, lo más recomendable, en caso de dudas, es permanecer en casa.
En su perfil en la red social Facebook, el reconocido profesional recomendó confiar más en los síntomas que en los test, «porque con las variantes actuales ocurre mucho lo que llamamos “falso negativo”, y no es culpa de que el test sea chino o cubano o noruego, es culpa del virus que se está ocultando para que no lo veas».
El especialista señaló que «el test rápido es un ensayo inmunoquímico en el que se detecta una proteína del virus que se llama Nucleocápsida, le llamamos proteína n, y sin duda es la mejor opción rápida para detectar si tienes la COVID-19».
«Cuando usamos el hisopo en tu nariz o boca para detectar partículas del virus, luego se introduce en una disolución de un búfer con detergente, que destruye el virus y expone la proteína n, que estaba protegida en el interior. Una vez expuesta, se añaden unas goticas de esa disolución en una tira que contiene anticuerpos contra esa proteína n, y se crea una respuesta colorimétrica que es la típica banda que indica el positivo».
No obstante, el doctor García Rivera, quien formó parte del equipo multidisciplinario de científicos que desarrolló el candidato vacunal Soberana 02, explica que durante el proceso puede ocurrir que no se tome bien la muestra, que los niveles de carga viral no sean suficientemente altos, o que el anticuerpo de la tira del test no reconozca bien a la proteína n, para dar la respuesta colorimétrica necesaria.
«Además de que a veces no tomamos la muestra bien, la realidad de las variantes actuales del SARS-COV-2 es que la proteína N también ha mutado, no tanto como la S, pero lo suficiente para que los anticuerpos de la tira del test no la reconozcan tan bien, a no ser que esté en niveles muy altos».
El científico añade que «las variantes actuales también han cambiado la sintomatología, a veces ya nos sentimos mal aun cuando el test rápido da negativo».
Con las nuevas subvariantes de Ómicron, hasta que la carga viral no es muy alta (más alta que en otras anteriores), el test rápido no detecta al virus, advierte.
De modo que si la carga viral es aún baja, a pesar de los síntomas presentes, los anticuerpos del test no reconocen a la proteína N, debido a que esta ha mutado bastante, y el test da un falso negativo.
Si bien un resultado positivo casi siempre se corresponde con la realidad del paciente, García Rivera recomendó ser cautelosos en caso de un resultado negativo: «Cuidado con el negativo. Si tienes síntomas, quédate en casa».
Para este análisis, la herramienta (Google Scholar) recopila las citaciones recibidas por cada publicación desde diferentes fuentes científicas, que incluyen los repositorios institucionales y temáticos, y por supuesto las demás revistas científicas.
De acuerdo con la información ofrecida por el Lic. José Enrique Alfonso Manzanet, Jefe del Departamento de Revistas Médicas de Ecimed y Coordinador General de la Red SciELO Cuba, en esta oportunidad, la novedad radica en que por primera vez hay una revista cubana entre las primeras 10 revistas más citadas. La revista Universidad y Sociedad, de la Universidad de Cienfuegos «Carlos Rafael Rodríguez» ocupa en la actualidad la posición número 6.
Entre las revistas del Sistema Nacional de Salud, la mejor ubicada es la Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas, que ocupa el puesto 17, ascendiendo 4 escaños en relación con la edición anterior, cuando ocupaba el lugar 21. El salto más relevante lo constituye la Revista Habanera de Ciencias Médicas, que en la lista anterior ocupaba el nivel 56 y en la actualidad se encuentra en el 32, ascendiendo 24 posiciones, lo que la ratifica como la primera de las revistas universitarias en el entorno de la salud pública en Cuba.
Las revistas cubanas incluidas en este ranking y sus posiciones correspondientes son:
En el torbellino de su mente adolescente se miraban las caras la Física, la Química, la Medicina y la Matemática. Allí, en igualdad de condiciones, competían por su atención.
Desde pequeña, Lizet Sánchez Valdés ha vivido en un ambiente familiar donde ha primado la pasión y la dedicación por la última ciencia. Pero, ¿cuál estudiar si todas le gustaban?
Un día su madre se sentó con ella y le aconsejó estudiar Matemática; “esta carrera se aplica a todo, puedes hacer cualquier cosa en la vida”. Esa sugerencia le dio qué pensar y definió su rumbo. “En mi vida he hecho Matemática aplicada a la sociología, a la epidemiología y otras esferas. La motivación vino por ahí”.
Cierto es que son pocas las mujeres que deciden dedicarse al estudio de esta ciencia básica y, más allá de eso, existe una percepción de que es una carrera más para hombres. Pero, junto a Lizet, se graduaron más muchachas. Hoy en el Centro de Inmunología Molecular (CIM), donde trabaja, hay otras cinco matemáticas y en la Universidad de La Habana varias colegas imparten esta ciencia.
La realidad alrededor de Lizet es esa. Afirma que la mujer puede, al igual que el hombre, llegarle a esta disciplina y comparte cómo fueron sus inicios.
“Estudié en la Unión Soviética tres años, regresé para terminar la carrera en la Universidad de La Habana. Primero me inserté a trabajar, como estudiante de práctica, en el Centro Nacional de Investigaciones Científicas en aplicaciones de la Matemática a la Neurociencia. Después, en quinto, me vinculé al Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) haciendo aplicaciones de esta materia a la epidemiología”.
Cuando la epidemia del dengue en Santiago de Cuba, a finales de los años noventa del siglo XX, Lizet laboró, junto a sus colegas, en una estrategia cubana de empoderamiento comunitario para evitar esta enfermedad desde la perspectiva de sus actores claves.
“Se creó un grupo para trabajar en la participación social en la prevención del dengue. Entré inicialmente como matemática, luego como epidemióloga. Allí me incorporé a las Ciencias Sociales o Epidemiología Social con el componente de la Matemática, donde se ve, en la evaluación de las intervenciones, el análisis de datos. Todo ello me llevó a mi doctorado, pero al comienzo lo que hacíamos eran diseños de experimentos en los laboratorios, muestreos en las comunidades para las encuestas y con las prácticas de las ciencias sociales nos centrábamos en la búsqueda de indicadores para la toma de decisiones”.
En el 2000 vuelve nuevamente a participar en prevenir el dengue. Recuerda que, en los puestos de mando, para seguir la evolución de la enfermedad se trabajaba para llevarle datos concretos a Fidel.
“Él pedía información que debíamos analizar y nos pasábamos la madrugada en ello. Ya era madre, tenía a mis dos hijas pequeñas. En aquel entonces venían los compañeros de trabajo del puesto de mando a mi casa. Mis hijas fueron cuidadas por algunos de ellos, en tanto confeccionaba los informes de la epidemia; ahí sí hacía modelación y el análisis de los datos de dengue a diario. Todo ello para evaluar acciones y ver dónde se ejecutaban”.
Con la llegada del 2020 comenzó para los cubanos, como para la mayoría de los habitantes del planeta, el inicio de tiempos de miedo e incertidumbre, con la aparición de los primeros pacientes con COVID-19. Desde ese momento, e incluso un poco antes, en Cuba se elaboró una estrategia para cuidar la salud de los ciudadanos, mientras daba inicio el proceso de creación de candidatos vacunales propios.
Lizet fue una de las científicas que integró el grupo de expertos que ha asesorado al gobierno en el contexto de la pandemia.
En este escenario, el grupo de modelación Matemática abordó las ecuaciones diferenciales del comportamiento de las curvas epidémicas, en tanto, la Doctora en Ciencias centró su trabajo en la parte estadística, en el análisis de datos, en la evaluación de intervenciones de los protocolos clínicos, en demostrar qué indicador marca la diferencia y cómo se están viendo los cambios e incidencias de las acciones que el gobierno cubano ha estado ejecutando.
Para la investigadora titular del CIM no existen horarios ni momentos de descanso. Tampoco suele dar entrevistas sobre su persona. Es tímida, pero valiente. Su amor por las ciencias fue el detonante para este diálogo que nos ha llevado a conocer su mundo.
Desde que se graduó en el azaroso año 1993, se ha insertado en diferentes proyectos de comunidades saludables, iniciativa de la Organización Panamericana para la Salud que surgió en esa época.
“Integré un proyecto que dirigía el profesor Agustín Lage en Yaguajay, Sancti Spíritus. Se unieron varios especialistas de instituciones de la capital para trabajar en él. Ese fue el primer reto profesional que tuve. Me incorporé como muestrista; o sea, necesitaban un matemático que les ayudara para las encuestas iniciales, con el fin de hacer las evaluaciones sucesivas. Nunca había hecho un muestreo. En la carrera no había recibido nada relacionado con esa área de estudio.
“La idea de la representatividad de la población en la muestra fue otro reto para mí, porque, además, cuando llegas al lugar te das cuenta de la diversidad que hay en la población; entonces, cómo hacer una muestra representativa. Resultó muy bonito, pues fue la primera vez que tuve la oportunidad de trabajar con un grupo multidisciplinario donde la matemática, la demografía y la epidemiología eran importantes. Vi el abordaje de un problema desde el punto de vista social, salubrista y multidisciplinario”, recuerda la también experta en Bioestadística.
Por un tiempo, la investigadora titular trabajó en el sanatorio de Santiago de las Vegas, realizando evaluaciones de las consejerías, entre otras actividades. Pero en ese escenario lo difícil fue, desde el punto de vista personal, las historias de vida que escuchaba de personas aquejadas con la enfermedad.
En ese centro tuvo la oportunidad de coordinar con una socióloga un proyecto comunitario en Buena Vista, que buscaba la aceptación social de los pacientes. Según cuenta Lizet, existía rechazo e incomprensión de los habitantes del barrio sobre la enfermedad. Allí se hicieron numerosos talleres para trabajar en la eliminación de estigmas vinculados al machismo.
Su vocación pasó a ser en ese entonces lo social. ¿Cómo mejorar la inserción de estas personas en las comunidades? Otro desafío se imponía en la vida de Lizet. Luego de varias sesiones de trabajo en los talleres, la satisfacción de la investigadora fue escuchar de las propias personas aceptarse como seropositivas. Y el grupo fue aumentando, al punto de tener que cambiar de local hacia otro con más capacidad. Su mayor alegría fue haber sido útil.
“Saber hablar para distintos públicos”
¿Cuáles son las vías y las formas de traducir la información científica de manera tal que se pueda representar y ser útil para la toma de decisiones? La experiencia de trabajo le ha permitido a Lizet encontrar modos de hacerlo.
“Los profesionales de mi rama nos acostumbramos a un lenguaje muy abstracto y queremos el método o el modelo más interesante desde el punto de vista matemático, teórico, pero lo que es eficaz en la práctica a veces son cosas muy sencillas, las cuales puedes expresar con un gráfico, con un porcentaje; mas, hay que buscar ese dato y el reto está ahí: qué sacar en un volumen de información y cómo representarlo para que no quede archivado y pueda ser empleado. Es saber hablar para los distintos públicos”.
El científico, advierte, tiene que saber escribir la ciencia tanto para una publicación de su perfil, como para un informe. “Lo aprendí en las epidemias, pero me sirvió también en la biotecnología. Alguien produce una vacuna, un fármaco. Luego lo presentas al Ministerio de Salud Pública diciéndole las condiciones que reúne para su empleo e inserción en el cuadro básico de medicamentos. Ese es un ejemplo del uso de la estadística como herramienta para la evaluación. En estos tiempos, el aprendizaje que hemos tenido es cómo hablar para la población”.
Precisamente, la también integrante del Comité Científico de la revista Medic Review por la parte cubana, comenta acerca de la visibilidad que ha tenido la COVID-19 en los medios y el reto de saber comunicar para la población.
“Existe un cúmulo de información, de la cual hay que clasificar su validez; o sea, analizar que el dato presentado sea válido. Nosotros hacemos revisiones de la literatura internacional y ayudamos a clasificar. Lo otro es comunicar. ¿Cómo comunicamos para la población para que comprenda el mensaje?”.
Un espacio diferente
Lizet es una mujer sencilla, afable y alegre. No es el prototipo estereotipado de persona que a veces se asocia a su profesión, aquella que solo tiene tiempo para investigar. La manera en que habla de sus padres, esposo e hijas muestra lo familiar que es. Y resalta también su vocación por la naturaleza, tanta que en el balcón de su apartamento cuida más de 20 tipos de plantas.
Lizet estuvo en un grupo de espeleología en las cuevas de Santo Tomás. Si algo lamenta de la actual pandemia es que le arrebató la posibilidad de irse de excursiones a lugares con estas características. Le encanta viajar por toda Cuba y conocer en familia la naturaleza cubana.
“Mi familia lo es todo. Mis padres fueron quienes me metieron en esta locura de la Matemática. Mi papá, además de matemático, le gusta la historia. Hay una mezcla entre lo que hago y lo que está en la casa, pero nadie habla allí de esta materia; es el turno para compartir en el hogar”, cuenta emocionada.
Su apasionamiento por las ciencias se parece a la sed. Es evidente su afán de superación constante, de investigar, de encontrar posibles soluciones a los problemas. Para ella no hay obstáculos. Confiesa estar en un momento de madurez científica, aunque esté iniciando muchos proyectos nuevos.
“Soy licenciada en Matemática, máster en Epidemiología, Doctora en Ciencias de la Salud, educadora popular, pero no he hecho mi doctorado en Matemáticas, específicamente en Estadísticas. Estoy inscrita en Bélgica, en un doctorado conjunto. Pero para ello se deben hacer innovaciones metodológicas y teóricas a esta ciencia básica. Estoy tratando de transformar e incorporar a la disciplina los métodos que han venido desde la práctica.
“Quiero hacer mi segundo doctorado uniendo las enseñanzas y lo que he aprendido en las enfermedades infecciosas y en las crónicas no transmisibles. La COVID-19 me ha dado esa oportunidad, porque es una enfermedad infecciosa, que se agudiza o está muy influenciada por las crónicas no transmisibles: la hipertensión, diabetes y enfermedades pulmonares, por citar algunos ejemplos”.
Por el uso original y creativo de modelos matemáticos para resolver problemas demandados por la sociedad, y por los aportes en la docencia, la Dra. Lizet Sánchez Valdés, fue merecedora, en la categoría de Investigación, del premio de Matemática y Computación Sofía Kovalévskaya, conferido por la Sociedad Cubana de Matemática y Computación en el 2021.
La experta en Bioestadística recibió este reconocimiento por sus resultados de investigación, fundamentalmente, en el desarrollo de medicamentos para el tratamiento del cáncer de pulmón y de la COVID-19.
“En el 2012 empecé a trabajar en el CIM. En ese momento ya casi terminaba la fase tres de la vacuna contra el cáncer Cimavax e iba a emplearse en la práctica. Me inserté como matemática, diseñando la intervención y los pasos para hacerla. También, como epidemióloga, contribuiría a trasladar a la práctica una innovación.
“Las técnicas de Matemática que existían para el análisis de esa información se quedaban por debajo de lo que necesitaba. Ahí trabajamos en métodos novedosos para poder abordar el problema de supervivencia y de larga supervivencia.
“Esa experiencia es muy bonita, porque me hizo hacer innovaciones desde el punto de vista matemático en los métodos. Soy una apasionada de ese tema. En el intercambio con el equipo del laboratorio clínico hacemos los análisis e implementamos métodos para buscar cuáles son los biomarcadores y poder diferenciar a los pacientes. El problema práctico te lleva nuevamente a la Matemática, ves la limitación metodológica y empieza a desarrollar un nuevo método”.
El tiempo no es rival para una entusiasta de las ciencias básicas, ni límites tendría esta entrevista si depositáramos en ella todas las vivencias y resultados científicos de la Dra. Lizet Sánchez Valdés, una mujer que recorre las matemáticas sin miedos.
De acuerdo con varias investigaciones realizadas en el campo del trastorno por déficit de atención/hiperactividad, las probabilidades de padecer trastornos del sueño entre los niños y niñas diagnosticados con la enfermedad se sitúan entre 50% y 80%. Con base en estos datos, investigadores de la Fundación Jiménez Díaz (FJD), del Hospital Infanta Sofía y del Hospital Niño Jesús, en Madrid, España, han puesto en marcha un estudio dirigido a determinar hasta qué punto el cronotipo (matutino, intermedio o vespertino) de los menores influye en la sintomatología de este trastorno.
¿Podemos confiar en los test rápidos para detectar el SARS-COV-2? El doctor en Ciencias Químicas Daniel García Rivera, director del Laboratorio de Síntesis Química Molecular de la Universidad de La Habana, advirtió que dar negativo en una de estas pruebas no significa que una persona no esté infectada, sobre todo si tiene síntomas.
