Científica Informativa

Las personas que sobreviven a un accidente cerebrovascular isquémico tienen muchas más probabilidades de desarrollar complicaciones cardíacas importantes durante el primer mes después del ictus y, como resultado, también tienen un mayor riesgo de muerte, ataque cardíaco u otro accidente cerebrovascular dentro de los cinco años, en comparación con las personas que no desarrollan problemas cardíacos poco después de un accidente cerebrovascular, según una nueva investigación publicada en Stroke, la revista insignia revisada por pares de la American Stroke Association, una división de la American Heart Association.

Los autores investigaron la incidencia y los resultados clínicos a largo plazo de las complicaciones cardiovasculares recién diagnosticadas después de un accidente cerebrovascular isquémico.

Para ello, realizaron un estudio de cohorte retrospectivo utilizando registros médicos electrónicos anónimos de 53 organizaciones de atención médica participantes. Se incluyeron pacientes con ictus isquémico incidente de edad ≥ 18 años con 5 años de seguimiento.

Los pacientes que fueron diagnosticados con complicaciones cardiovasculares de nueva aparición (insuficiencia cardíaca, arritmia ventricular grave, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, síndrome de Takotsubo) dentro de las 4 semanas (exposición) del accidente cerebrovascular isquémico incidente tuvieron una puntuación de propensión 1:1 (edad, sexo, etnia, comorbilidades, cuidados cardiovasculares) con pacientes con ictus isquémico que no fueron diagnosticados de una complicación cardiovascular de nueva aparición (control).

Los modelos de regresión logística produjeron razones de probabilidad (OR) con IC del 95 % para la incidencia a 5 años de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular recurrente, hospitalización e infarto agudo de miocardio.

De 365 383 pacientes con accidente cerebrovascular con seguimiento de 5 años: 11,1% desarrolló síndrome coronario agudo; 8,8% fibrilación/aleteo auricular; insuficiencia cardiaca 6,4%; 1,2% arritmias ventriculares graves; y 0,1% síndrome de Takotsubo dentro de las 4 semanas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico incidente.

Después de la coincidencia de puntuación de propensión, las probabilidades de mortalidad por todas las causas a los 5 años fueron significativamente mayores en los pacientes con accidente cerebrovascular y síndrome coronario agudo (odds ratio, 1,49 [IC 95 %, 1,44–1,54]), fibrilación/aleteo auricular (1,45 [1,40–1,50 ]), insuficiencia cardíaca (1,83 [1,76–1,91]) y arritmias ventriculares graves (2,08 [1,90–2,29]), en comparación con controles emparejados.

Las probabilidades de rehospitalización a los 5 años e infarto agudo de miocardio también fueron significativamente más altas para los pacientes con accidente cerebrovascular diagnosticados con complicaciones cardiovasculares de nueva aparición.

El síndrome de Takotsubo se asoció con probabilidades significativamente más altas de eventos cardiovasculares adversos mayores compuestos a 5 años (1,89 [1,29–2,77]). La fibrilación/aleteo auricular fue la única complicación cardíaca de nueva aparición asociada con probabilidades significativamente más altas de accidente cerebrovascular isquémico recurrente a los 5 años (1,10 [1,07-1,14]).

Las conclusiones principales fueron:

• Las complicaciones cardiovasculares de nueva aparición diagnosticadas tras un ictus isquémico son muy frecuentes y se asocian a un pronóstico a 5 años significativamente peor en términos de eventos cardiovasculares adversos mayores.
• Las personas con accidente cerebrovascular y complicaciones cardiovasculares recién diagnosticadas tenían una prevalencia >50 % de accidente cerebrovascular recurrente a los 5 años.

Vea el artículo completo en:

Buckley, B. J., Harrison, S. L., Hill, A., Underhill, P., Lane, D. A., & Lip, G. Y. (2022). Stroke-Heart Syndrome: Incidence and Clinical Outcomes of Cardiac Complications Following Stroke. Stroke, STROKEAHA-121.

Una nueva actualización de la guía de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se enfoca en ofrecer estrategias diagnósticas y terapéuticas personalizadas.

El documento incluye nuevos consejos sobre el uso de pruebas objetivas iniciales para los síntomas extraesofágicos aislados, la confirmación del diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico antes de su tratamiento a largo plazo, incluso en quienes responden a los inhibidores de la bomba de protones, así como importantes elementos centrados en la personalización del tratamiento.

Aunque la enfermedad por reflujo gastroesofágico es frecuente, ya que se calcula que 30% de las personas en Estados Unidos experimentan síntomas, hasta la mitad de los individuos que reciben tratamiento con inhibidores de la bomba de protones refieren una mejora incompleta de los síntomas. Esto podría deberse a la naturaleza heterogénea de los síntomas, que pueden incluir pirosis y reflujo, dolor torácico y tos o dolor de garganta, entre otros. Otras afecciones pueden producir síntomas similares o podrían exacerbarse por la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Los autores de la revisión de expertos, publicada en Clinical Gastroenterology and Hepatology, señalan que estas consideraciones han impulsado un mayor interés en los enfoques personalizados para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La actualización de la práctica incluye secciones sobre el abordaje clínico de los síntomas, el diagnóstico personalizado relacionado con estos y el tratamiento de precisión.

En la atención inicial, los autores aconsejan implicar al paciente en la creación de un plan de cuidados, instruirlo y llevar a cabo una prueba de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante un periodo de cuatro a ocho semanas en caso de pirosis, reflujo o dolores torácicos no cardiacos sin señales de alarma que los acompañen. Si los síntomas no mejoran a satisfacción del paciente, se puede aumentar la dosis a dos veces al día o sustituirla por un supresor de la acidez más eficaz y continuar con una dosis diaria. Cuando la respuesta a los inhibidores de la bomba de protones es adecuada, la dosis debe reducirse hasta alcanzar la dosis eficaz más baja, o el paciente podría pasar a tomar antagonistas de los receptores H2 u otros antiácidos. Sin embargo, los pacientes con esofagitis erosiva, esófago de Barrett confirmado por biopsia o estenosis péptica deben permanecer en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo.

Los autores también aconsejaron cuándo realizar pruebas objetivas. Si una prueba de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no resuelve adecuadamente la pirosis problemática, el reflujo o el dolor torácico no cardiaco, o si hay señales de alarma, debe emplearse la endoscopia para buscar reflujo erosivo o el esófago de Barrett de segmento largo como prueba concluyente de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Si no existen estos trastornos, se recomienda la monitorización inalámbrica prolongada del pH mientras el paciente está sin medicación. Además, los pacientes con síntomas extraesofágicos que probablemente sean causados por el reflujo deben someterse a pruebas objetivas de reflujo por adelantado mientras están sin tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, en vez de una prueba empírica de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Los autores aconsejaron que si los pacientes no tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico demostrada y continúan el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, deben evaluarse en un plazo de 12 meses para asegurarse de que el tratamiento y la dosis sean adecuados. Los médicos han de ofrecer una endoscopia con monitorización inalámbrica prolongada del reflujo sin tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (idealmente tras 2 a 4 semanas de suspendido) para confirmar que es necesario el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo.

En el apartado sobre la personalización del tratamiento de la enfermedad, los autores señalaron que la monitorización ambulatoria del reflujo y la endoscopia digestiva alta pueden utilizarse para orientar el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Cuando la endoscopia digestiva alta no revela indicios de erosión y el tiempo de exposición del esófago al ácido es inferior a 4% durante todos los días de monitorización inalámbrica prolongada del pH, se puede concluir que el paciente no tiene reflujo gastroesofágico patológico y que probablemente tenga un trastorno esofágico funcional. Por el contrario, los hallazgos de erosión en la endoscopia del tubo digestivo alto o un porcentaje de tiempo de exposición del esófago al ácido superior a 4% en el curso mínimo de un día de monitorización inalámbrica del pH señalan un diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

La optimización de los inhibidores de la bomba de protones es importante en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, y los autores subrayaron que se les debe informar sobre los efectos secundarios del uso de inhibidores de la bomba de protones.

La farmacoterapia complementaria es útil y puede incluir alginatos antiácidos para los síntomas intermitentes, antagonistas de los receptores H2 para los síntomas nocturnos, baclofeno para contrarrestar el reflujo o los eructos y procinéticos para la gastroparesia acompañante. La elección de los medicamentos depende del fenotipo y no deben utilizarse de forma empírica.

Para los pacientes con pirosis funcional o enfermedad por reflujo vinculada a hipervigilancia esofágica, sensibilidad al reflujo o trastornos del comportamiento, las opciones incluyen la neuromodulación farmacológica, la hipnoterapia proporcionada por un terapeuta conductual, la terapia cognitiva conductual y la respiración diafragmática y la relajación.

Si los síntomas persisten a pesar de los esfuerzos por optimizar los tratamientos y los factores relacionados con el estilo de vida, se puede utilizar la monitorización ambulatoria de la impedancia del pH durante 24 horas para investigar las causas mecanicistas mientras el paciente se está tratando con inhibidores de la bomba de protones, especialmente cuando no hay una anomalía conocida de la barrera antirreflujo, pero la técnica requiere experiencia para interpretarla de forma correcta. Esto puede confirmar que los síntomas no se deban a una hipersensibilidad al reflujo, a un síndrome de rumiación o a un trastorno de eructos. Cuando se confirma que los síntomas son resistentes al tratamiento, se debe intensificar este, utilizando una estrategia que incorpore la valoración del patrón de reflujo, la integridad de la barrera antirreflujo, la obesidad, si la tiene el paciente, y los factores psicológicos.

Las opciones quirúrgicas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico confirmada consisten en fundoplicatura laparoscópica y la estimulación del esfínter mediante la implantación laparoscópica de un dispositivo magnético. La fundoplicatura transoral sin incisión puede realizarse por vía endoscópica en determinados pacientes. Para los pacientes con obesidad con enfermedad por reflujo gastroesofágico confirmada, la derivación gástrica en Y de Roux es eficaz para reducir el reflujo y puede utilizarse como tratamiento de rescate para los pacientes no obesos. La gastrectomía en manga puede exacerbar la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Un nuevo estudio publicado en versión electrónica el 23 de marzo en PLOS ONE sugiere que el uso prolongado de antibióticos en la mediana edad está asociado con el deterioro cognitivo varios años después.

Para el estudio, los científicos combinaron el uso de antibióticos autoinformado por 14.000 enfermeras de mediana edad con los resultados de pruebas neuropsicológicas realizadas siete años después. Los resultados revelaron que aquellas enfermeras que tomaron antibióticos durante al menos dos meses durante un periodo de cuatro años tuvieron puntajes más bajos en tareas relacionadas con la memoria, el aprendizaje, la atención y la velocidad psicomotora. En general, los efectos negativos de los antibióticos sobre la cognición fueron comparables a los causados por tres o cuatro años de envejecimiento.

Aunque el Dr. Andrew Chan, maestro en salud pública y gastroenterólogo de la Harvard Medical School que codirigió el estudio, no descarta la posibilidad de que los antibióticos pudieran haber actuado directamente en el cerebro, comentó a Medscape Noticias Médicas que su principal hipótesis es que los fármacos tienen efectos disruptivos sobre la microbiota intestinal. De hecho, la investigación en ratones muestra que los antibióticos como la ampicilina, si bien son indetectables en el cerebro, están relacionados con la disbiosis intestinal y el deterioro cognitivo.

Un estudio anterior en humanos mostró que las personas afectadas por la enfermedad de Alzheimer tenían un microbioma intestinal alterado en comparación con los voluntarios sanos. Tenían, por ejemplo, más bacterias del género Bacteroides y menos del género Bifidobacterium. Otras investigaciones han revelado cambios en la diversidad y disminución de la riqueza de los microbios intestinales en varias otras afecciones, desde la enfermedad de Crohn, el trastorno del espectro autista hasta la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson.

«Numerosos estudios en animales, y algunos estudios en humanos también, han demostrado que la disbiosis intestinal está asociada con el deterioro cognitivo, así como con alteraciones cerebrales», declaro para Medscape Viktoriya Nikolova, M. Sc., estudiante de doctorado e investigadora en King’s College London, cuando se le solicitaron sus comentarios. Los antibióticos pueden causar cambios en el microbioma que pueden durar meses o incluso años.

Hay muchas formas en que los trillones de microbios que residen en el intestino humano pueden afectar la mente. Pueden burlar al nervio vago, liberar neurotransmisores en la sangre que llega al cerebro e interactuar con las células inmunitarias.

Según el Dr. Chan, «los antibióticos y la alteración del microbioma intestinal pueden desencadenar un estado crónico de inflamación que predispone a las personas a desarrollar deterioro cognitivo». Tal inflamación podría ser causada, por ejemplo, por endotoxinas bacterianas, compuestos potencialmente tóxicos liberados por bacterias gramnegativas, como Bacteroides, que se encuentran en abundancia en los intestinos de pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Los experimentos muestran que inyectar endotoxinas a los ratones puede conducir a una mayor formación de placas amiloides, grupos insolubles de proteínas mal plegadas que se forman entre las células nerviosas del cerebro, bloqueando potencialmente la señalización de célula a célula. La investigación con roedores sugiere que los antibióticos pueden afectar la formación de placas amiloides.

Si bien el nuevo estudio en PLOS ONE se suma a nuestro conocimiento de los posibles efectos negativos de los antibióticos en la salud del cerebro, el Dr. Chan cree que es demasiado pronto para hacer recomendaciones sobre si las personas deben evitar los antibióticos específicamente debido a la preocupación por la demencia.

Él cree, sin embargo, que el estudio «proporciona una justificación adicional para tener cuidado con la forma en que uno usa los antibióticos». Teniendo en cuenta que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos estiman que al menos 30% de las recetas de antibióticos para pacientes ambulatorios en Estados Unidos son innecesarias, eso es ciertamente motivo de preocupación.

por Julio César Valdera Morales

La prestigiosa revista científica Nature publicó el artículo “Tablas de Referencia para el Desarrollo Humano”, resultado del trabajo coordinado por el Dr. Richard Bethlehem, neurocientífico de la Universidad de Cambridge, que aglutina a varios científicos de diversas partes del mundo, incluyendo a cinco expertos cubanos.

La investigación tuvo como objetivo presentar gráficos de referencia estandarizados para el desarrollo del cerebro humano a lo largo de la vida. Se partió de la premisa de que la imagenología se ha convertido en una herramienta infaltable para los estudios de la función cerebral, sin embargo, no existía una base de datos estandarizada para cuantificar las diferencias que los sujetos van presentando en las imágenes del cerebro a lo largo del tiempo.

En tal sentido, se consolidaron los datos pertenecientes a más de cien estudios relacionados con el cerebro, realizados o en curso en todo el mundo. Se evaluaron más de 120 mil escáneres cerebrales efectuados a unas 100 mil personas, con edades comprendidas entre los 115 días después de la concepción y los 100 años de vida. Con esta información, se construyeron las tablas de referencia presentadas como resultado del trabajo.

Las tablas consisten en gráficos de desarrollo cerebral normal a lo largo de la vida, que podrían usarse para determinar si un individuo está en una trayectoria estándar, a partir de generar “puntajes de percentil”, un método similar al utilizado para evaluar otros aspectos del desarrollo humano, como es el caso de los niños en período de lactancia.

Estos gráficos, que se separaron según el sexo, fueron estables en sus predicciones durante la investigación, a pesar de las diferencias específicas del estudio tanto en los individuos evaluados como en las técnicas y métodos empleados.

Aunque el objetivo general fue el desarrollo de las tablas de referencia, durante el estudio se pusieron de manifiesto algunos momentos críticos del desarrollo cerebral. Tal es el caso del periodo que va entre las 17 semanas después de la concepción y los tres años de vida, en el que el cerebro incrementa su tamaño hasta en un 70 por ciento. También se detectaron patrones de cambio en el órgano asociados a diversas enfermedades.

El aporte de Cuba procedió de las bases de datos del Proyecto de Mapeo Cerebral Humano. Los coautores cubanos fueron el Dr. Mitchell Valdés-Sosa, Director General del Centro de Neurociencias de Cuba (Cneuro); Dr. Pedro Antonio Valdés-Sosa, Director del Laboratorio Conjunto Cuba — China para la Neurotecnología; Dra. Lídice Galán García, Jefa del Departamento de Neuroinformática del Cneuro; Dr. Deirel Paz Linares, Investigador del Ceneuro y MSc. Arioski Areces González, Investigador de la Universidad de Pinar del Río.

Según el trabajo publicado en Nature, este resultado científico podría tener aplicaciones para la evaluación digital de la salud cerebral y el diagnóstico de enfermedades a cualquier edad.

No obstante, los autores aclaran que serán necesarias nuevas investigaciones antes de poder darle un empleo clínico a los resultados. Ello se debe, entre otras cuestiones, al posible sesgo de datos hacia poblaciones europeas y norteamericanas, y hacia grupos de ascendencia europea dentro de las mismas. Empero, el equipo de investigadores expresó confianza en que la base de datos creada pueda seguir evolucionando, a partir de haberla proporcionado en un formato interactivo y de acceso abierto.

El estudio internacional DESTINY-Breast03 supone un enorme avance en el manejo del cáncer de mama metastásico HER2 positivo al informar que el uso de trastuzumab deruxtecán mejora la sobrevida libre de progresión a los 12 meses en más del doble respecto a la terapia convencional con trastuzumab emtansina.

Liderado desde España, los resultados postulan a trastuzumab deruxtecán como la terapia estándar en segunda línea para pacientes con cáncer de mama HER2 positivo (uno de los tumores de mama más agresivo que afecta a 20% de las pacientes con este tumor) ante una mejoría ostensible en cuanto a sobrevida libre de progresión, mortalidad, sobrevida global y respuesta objetiva.

El fármaco ensayado es un conjugado anticuerpo fármaco, que se administra por vía intravenosa y llega a las células tumorales, donde reconoce el receptor HER2 como puerta de entrada para luego liberar selectivamente la quimioterapia que transporta para destruir las células.

Los resultados se publicaron en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine.

Vea la noticia completa en Medscape.