Científica Informativa

Los resultados de una encuesta sobre los efectos de la vacunación contra el coronavirus en afectados por COVID-19 persistente, implementada por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y el colectivo de afectados LONG COVID ACTS, señala que la mayoría de los afectados (55%) no ha mejorado o se sintió igual tras la vacunación. Sin embargo, más de la mitad de los casos no manifestó efectos en ningún sentido y el 18% empeoró (lo que puede deberse a los posibles efectos secundarios de la vacuna o empeoramiento de sus síntomas). El resto (26%) refleja que ha mejorado con alguna de las dosis de la vacuna.

Durante el XXVII Congreso Nacional de Medicina General y de Familia celebrado en junio ya se presentaron los resultados preliminares de la encuesta, recogidos después en una nota de prensa, sobre personas que habían pasado la enfermedad hacía más de 4 semanas, pero continuaban con los síntomas.

Según amplía el Dr. Javier Cotelo para Medscape, la encuesta se llevó a cabo del 23 de marzo al 6 de junio. Fue contestada por 273 participantes procedentes principalmente de Madrid (25,3%), País Vasco (12,5%) y Aragón (12,1%), seguidos de Cataluña (11,7%), Andalucía (10,3%) y la Comunidad Valenciana (8,4%).

Otro dato demográfico de interés fue la mediana de edad, entre 30 y 60 años, aunque también han contestado otros grupos etarios de entre 18 y 22 años, y mayores de 70 años, 84,2% (230) integrado por mujeres, coincidiendo con el perfil de los afectados de COVID-19 persistente de la anterior encuesta realizada en 2020 por la SEMG sobre sintomatología e incapacidad de COVID-19 persistente, con 1.834 participantes, 79% constituido por mujeres, con media de edad de 43 años.

En cuanto al perfil profesional de la encuesta actual, la mayoría (67%) la integra el grupo de profesionales sanitarios, pionero en recibir la vacuna y muy expuesto al contagio en la primera ola por la falta de equipos de protección personal; actualmente 96% (262) de los encuestados continúa con sintomatología persistente.

De estos 262 pacientes la mayoría se contagió en marzo de 2020 (53,1%: 139 personas) y en octubre (12,2%: 32 personas), coincidiendo con el inicio de las dos olas más fuertes de la pandemia (marzo-abril y octubre-noviembre).

Otro dato, en consonancia con la población sanitaria participante, señala que las vacunas administradas de forma mayoritaria fueron las de ARN mensajero de Pfizer (69,9%), de Moderna (15,1%) y solo 12,8% de AstraZeneca.

Del estudio se deduce que en determinado porcentaje de pacientes la vacuna puede provocar mejoría, sin embargo, «falta mucho conocimiento en relación a la COVID-19 y especialmente en relación a la COVID-19 persistente, y todavía no puede decirse que las mejoras o empeoramientos observados tras la vacunación se mantengan de forma permanente o sean meramente temporales».

La Dra. Rodríguez agregó: «La vacuna contra la COVID-19 debe seguir recomendándose de forma general a toda la población, pero en los casos extremos donde haya mucha sintomatología en el debut de la enfermedad aguda y que en los días previos a la vacunación se vayan añadiendo síntomas nuevos o incluso se encuentre polisintomatología, se debe individualizar o personalizar la recomendación, ya que podría haber mayor riesgo de empeoramiento con la aplicación de la vacuna».

Respecto al perfil de los pacientes encuestados la Dra. Rodríguez puntualizó: «Aunque todavía falta mucho por hacer, y estos son datos de un análisis preliminar que se está completando en estos momentos, cruzando las diferentes variables clínicas asociadas al cuadro y su evolución temporal, podríamos anticipar que los principales factores implicados en el empeoramiento tras la vacunación (y, por ende, en la mejora en su ausencia) son:

– debut de la enfermedad por coronavirus en su fase aguda de forma muy sintomática (gran número de síntomas o de gran intensidad)
– presencia de una exacerbación o presentación muy sintomática en los días previos a la vacunación (gran número de síntomas o de gran intensidad)
– aparición de síntomas nuevos en los días previos a la vacunación».

«Todas estas variables nos indican que al menos 93,4% sigue con sintomatología derivada de la COVID-19 persistente un año después de la encuesta anterior, y que en 1% y 10% la intensidad de su enfermedad en el debut tenía una media de 6,93 y en los días previos a la vacunación, de 6,04, es decir, expresaban mantener intensidad de la enfermedad muy cercana a la de sus inicios en la fase aguda (más en aquellos en quienes la vacunación produjo mejora). Sus síntomas ocupaban todos los días del mes, siendo 14 y 10 de estos días descritos por los afectados como graves o incapacitantes», agregó la especialista.

En cuanto a la fisiopatología de la COVID-19 persistente, el Dr. Ortiz manifestó que «se desconoce con exactitud».

«La fatiga es el síntoma más común de COVID-19 persistente (50%). Está presente incluso después de 100 días del primer síntoma de la COVID-19 aguda. Existen síndromes como el de distrés respiratorio agudo, en el que se ha observado al año que más de dos tercios de los pacientes refirieron síntomas de fatiga clínicamente significativos».

Los síntomas observados en pacientes pos-COVID-19 se asemejan en parte al síndrome de fatiga crónica, que incluye la presencia de fatiga incapacitante grave, dolor, discapacidad neurocognitiva, sueño comprometido, síntomas sugestivos de disfunción autonómica y empeoramiento de los síntomas globales.

Actualmente la encefalomielitis miálgica o el síndrome de fatiga crónica es una afección clínica compleja y controvertida sin factores causales establecidos, y 90% no ha sido diagnosticado etiológicamente. Las posibles causas de fatiga crónica incluyen virus, disfunción inmunológica, disfunción endocrinometabólica y factores neuropsiquiátricos.

«Es tentador especular que el SARS-CoV-2 se puede agregar a la lista de agentes virales que causan encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica. Como muchas otras patologías secundarias o residuales a una infección, puede ser una agresión de tipo autoinmune o mediada por una replicación incompleta del virus o asociada a factores genéticos de la persona o a enfermedades o patologías concomitantes. Y probablemente multicausal. Pasará tiempo para entenderlo por completo», indicó el especialista.

Los afectados que más mejoraron con la vacuna «habían tenido debut de la enfermedad aguda destacable, con gran número de síntomas y más graves e incapacitantes, más síntomas nuevos en los días previos a la vacunación y más intensos, con tendencia a la fluctuación clínica», señaló la Dra. Rodríguez. Además, «los síntomas que más mejoraron fueron: fiebre/febrícula, escalofríos, anorexia, pérdida del olfato o el gusto, diarrea y artralgias».

Los encuestados manifestaron que la mejora (o empeoramiento) en los casos en los que se produjo se inició rápidamente tras la vacunación, una vez pasados los efectos secundarios de la propia vacuna, tras una media de 4,4 días, siendo el valor más frecuente una semana.

Los siguientes objetivos a analizar consisten en intentar elaborar una fórmula predictiva tanto de aquellos factores que intervienen en el desarrollo de la persistencia de síntomas como en la evolución pronóstica de los mismos, buscando los factores clínicos y genéticos que pueden asociarse a estas evoluciones, para mejorar nuestro conocimiento sobre las circunstancias posiblemente relacionadas a mejoras sintomáticas o, incluso, a curación.

Colocar a los pacientes con insuficiencia respiratoria grave en posición de decúbito prono, también conocida como posición ventral, es una técnica segura para mejorar la hipoxemia. Y cuando se trata de pacientes con COVID-19 que se encuentran conscientes, esta posición disminuye el riesgo de intubación y fallecimiento, concluyó un estudio observacional en 26 hospitales de México y uno de Ecuador, publicado en European Respiratory Journal.

En su mayoría la evidencia en estudios observacionales ha sido benéfica en cuanto a mejora de oxigenación, disminución de la necesidad de intubación y disminución de la mortalidad, además de que es una estrategia segura, simple y sin costo, que incluso podría disminuir la cantidad total de oxígeno suministrado que requiere el paciente.

«Y aunque aún se requieren estudios aleatorizados controlados que lo corroboren, estos ya se encuentran en marcha», explicó el Dr. Orlando R. Perez-Nieto, autor del estudio y médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General San Juan del Río, en Querétaro, México.

La investigación se llevó a cabo gracias al grupo APRONOX, un equipo de 80 médicos, entre ellos especialistas en medicina crítica, emergencias, neumología, medicina interna y medicina general.

El estudio analizó el desarrollo de la enfermedad en 827 individuos con COVID-19, que en un inicio no habían sido intubados. De ellos, el personal médico colocó a 505 pacientes en posición de decúbito prono y a 322 en decúbito supino.

Los resultados mostraron que solo 23,6 % de los pacientes en decúbito prono requirió intubación, mientras que 40,4 % de los pacientes que permanecieron en decúbito supino fue intubado. Aunado a esto, se observó que 20 % de los pacientes colocados en pronación falleció, mientras que 37,9 % de aquellos en supinación falleció.

Hasta ahora este es el estudio más grande en número de pacientes y hospitales, para evaluar los efectos de la posición de decúbito prono en pacientes con COVID-19. Otra de sus fortalezas es que analizó los efectos combinados de la posición con diferentes dispositivos de suministro de oxígeno suplementario, lo que reflejó que esta posición puede ser benéfica para diferentes situaciones y no solo cuando se utilizan mecanismos de ventilación no invasiva o cánulas nasales de alto flujo, que son opciones costosas y no siempre asequibles.

Desde hace 45 años se demostró que la posición de decúbito prono mejora la oxigenación de los pacientes con insuficiencia respiratoria, principalmente porque mejora el cociente ventilación-perfusión. Además los pacientes se benefician de aumento en el volumen pulmonar al final de la espiración y disminución de daño inducido por volumen gracias a una distribución más uniforme del volumen corriente.

Las ventajas de la posición de decúbito prono en pacientes con insuficiencia respiratoria llevaron a las guías actuales a recomendar el uso de esta posición en los pacientes con COVID-19 aun cuando la evidencia no es específica para la insuficiencia respiratoria por SARS-CoV-2, explicó el Dr. Perez-Nieto.

«La posición de decúbito prono en pacientes despiertos no intubados ya se utiliza desde el año 2020 pese a la falta de evidencia contundente en ensayos clínicos, debido a que está probado que incrementa la oxigenación, no tiene costo y es una técnica segura. Incluso podría disminuir la cantidad total de oxígeno suministrado que requiera el paciente», señaló el especialista.

La Dra. Latife Salame Khouri, residente de medicina interna en el Centro Médico ABC, en Ciudad de México, México, quien durante el año 2020 atendió a pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, comentó que la etapa inicial de esta pandemia fue difícil, pues se enfrentaban a una enfermedad nueva, con pocas herramientas específicas para predecir el desenlace de los pacientes.

En el Centro Médico ABC tomaron en cuenta las recomendaciones de guías internacionales; por ejemplo, la guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la posición de decúbito prono por 12 a 16 horas en pacientes con insuficiencia respiratoria progresiva aguda grave.

Además se recomienda esta posición para pacientes con insuficiencia respiratoria progresiva aguda grave dentro de las primeras 12 a 48 horas del inicio de la ventilación mecánica invasiva, según un artículo publicado en Medicina Crítica, donde la Dra. Salame Khouri es una de las autoras.

«Insistimos aún más en la posición de decúbito prono con los pacientes con saturación por debajo de 90 % a pesar de la ventilación mecánica no invasiva. Seguimos realizando la práctica hoy en día, pues ha demostrado varios beneficios y pocos efectos adversos. Aunque es importante mencionar que la evidencia científica en la que nos basamos para awake prono no es la más sólida y hay pocos estudios que muestran beneficio para reducir mortalidad», añadió.

Durante la pandemia se ha planteado un vínculo entre las patologías psiquiátricas y un aumento de la mortalidad por COVID-19. El 2 de agosto un metanálisis francés de 16 estudios observacionales de 7 países diferentes publicado en JAMA, realizado por el Dr. Guillaume Fond, profesor Laurent Boyer del Hôpital de La Timone, en Marsella, Francia, y sus colaboradores, confirmó la existencia de tal correlación.

Entre los diversos trastornos psiquiátricos enumerados por los autores, la esquizofrenia y los trastornos bipolares se asociaron con la tasa de mortalidad más alta.

16 estudios realizados en 7 países

Para llevar a cabo su metanálisis sobre el vínculo entre los trastornos psiquiátricos y la mortalidad por COVID-19, los investigadores franceses realizaron una revisión sistemática de la literatura basada en la metodología Cochrane y utilizando la técnica PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis). Para determinar si había diferencias entre los trastornos psiquiátricos, realizaron una búsqueda que incluía los siguientes términos: «psiquiátrico, esquizofrenia, psicótico, trastorno bipolar, trastornos del estado de ánimo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad, trastorno de la personalidad, trastorno alimentario, abuso de alcohol, alcohol uso indebido, abuso de sustancias y uso indebido de sustancias».

De los 18.200 estudios identificados por los autores, 16 cumplieron los criterios de selección definidos. Finalmente, se incluyeron 10.086 pacientes psiquiátricos y con COVID-19 en el metanálisis. De estos estudios, 1 se realizó en Dinamarca, 2 en Francia, 1 en Israel, 3 en Corea del Sur, 1 en España, 1 en Reino Unido y 7 en Estados Unidos.

Diferencias significativas

Los resultados del metanálisis confirman que la mortalidad por COVID-19 es mayor en pacientes con un trastorno mental en comparación con aquellos sin uno (odds ratio ajustado: 1,38; IC 95%: 1,15 a 1,65; I ²: 0%). Al limitarse a los estudios que incluyeron solo pacientes con trastornos mentales graves (espectro de trastornos esquizofrénicos y trastornos bipolares), el vínculo fue aún mayor con un odds ratio ajustado de 1,67 (IC 95%: 1,02 a 2,73; I ²: 27,3%). En los otros estudios que incluyeron pacientes con todo tipo de trastornos psiquiátricos y adicciones, el odds ratio ajustado fue de 1,34 (IC 95%: 1,08 a 1,65; I ²: 0%). Las diferencias fueron estadísticamente significativas en cada caso (p  < 0,05).

La evidencia de una tasa de mortalidad más alta, incluso después del ajuste, sugiere que en pacientes con un trastorno psiquiátrico, el riesgo de un desenlace fatal después de la COVID-19 es mayor que en pacientes sin trastornos mentales, independientemente de los principales factores de riesgo asociados con COVID-19 grave (edad, obesidad, tabaquismo, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). «Esto supone que intervienen otros factores, que son responsabilidad del propio paciente, de los cuidadores y de la organización de la atención en general», comentó el Dr. Guillaume Fond, autor principal del estudio, entrevistado por Medscape en francés.

Diferentes factores involucrados

Para los factores relacionados con el paciente y que pueden explicar este mayor riesgo de mortalidad en caso de COVID-19, el psiquiatra refirió las alteraciones inmunológicas ligadas a la patología psiquiátrica o al efecto de los psicofármacos. De hecho, se ha demostrado que los pacientes con bipolaridad y aquellos con esquizofrenia tienen un perfil inmunológico particular. «Durante la respuesta inmune mediada por células T, es probable que un desequilibrio entre los linfocitos Th1 y Th2 interfiera con la tormenta de citocinas observada durante la COVID-19», explico el Dr. Fond. Hay que tener en cuenta que algunos tratamientos psiquiátricos, como las benzodiacepinas, también pueden provocar complicaciones por depresión respiratoria.

El uso prolongado de sustancias nocivas como alcohol, tabaco o drogas también es perjudicial para estos pacientes. «Por ejemplo, en los Estados Unidos, hemos visto un aumento en la mortalidad de pacientes adictos a opiáceos, sustancias que también causan depresión respiratoria». En resumen, podemos decir que «la enfermedad mental crea un terreno de salud desfavorable» que se suma a las comorbilidades y adicciones, consideradas en el metanálisis.

Las personas con enfermedades psiquiátricas son vulnerables

Con respecto a los cuidadores, «un estudio que realizamos en Francia mostró que los pacientes con esquizofrenia tenían peor acceso a la reanimación. Es cierto que se trata de pacientes que pueden tener más dificultades para expresar sus síntomas, sobre todo en pacientes de edad avanzada, como en la demencia, lo que retrasa el diagnóstico y el inicio de los cuidados. También podemos mencionar el hecho de que los reanimadores dicen estar menos capacitados en las patologías de estos pacientes, que son más difíciles de manejar. Esto no es específico de COVID-19, hemos hecho la misma observación en personas con trastornos psiquiátricos que padecen cáncer al final de la vida».

«Finalmente, la organización de la atención hospitalaria hace que existan barreras entre las distintas especialidades y que en ocasiones sea difícil conseguir que un paciente psiquiátrico sea aceptado en otro servicio».

Todos estos factores hacen que «cuanto más nos adentramos en los metanálisis, más nos damos cuenta de que las personas con un trastorno mental son personas vulnerables, que deben ser consideradas como tales, del mismo modo que la población sin hogar, por ejemplo», afirmó el Dr. Fond.

«En cuanto a la organización de la atención a los pacientes con trastornos psiquiátricos, este tipo de análisis nos anima la implementación de uno mejor, porque seguimos observando una pérdida de oportunidades muy importante para estos pacientes. Un estudio previo que realizamos permitió que se estableciera la vacunación como una prioridad en estos pacientes, lo cual es muy bueno, pero aún necesitamos saber por qué algunos de ellos la rechazan. Eso es lo que estamos estudiando».

El Dr. Fond ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.