Científica Informativa

Uno de los más importantes avances de las ciencias básicas en el siglo XX fue el descubrimiento de la existencia del “manual de instrucciones” molecular de los seres vivos, su génesis, y por eso es conocido como código genético. Los organismos vivientes se pueden formar, existir, reproducir y fallecer, en toda la diversidad de individualidades que presenta la naturaleza actualmente gracias a esta información que se ha ido almacenando y modificando como genes desde hace unos 3700 millones de años. Se realiza en macromoléculas denominadas con las siglas ADN. Aunque todas tienen una estructura básica común, su disposición y distribución de solo cuatro posibles eslabones en largas cadenas es muy variable. Así, las sucesiones de combinaciones de tales eslabones se asocian con información de forma análoga a como una computadora lo hace en sus memorias. Tal información se traduce sirviendo como un “molde” molecular directo o indirecto para todas las demás especies químicas que permiten la existencia de los complejísimos sistemas vivos en absolutamente toda su variedad.

En 2001 y gracias a un importante esfuerzo internacional se logró conocer en lo esencial la estructura molecular asociada con el código genético de nuestra especie, los seres humanos, probándose así una vez más la identidad de una única raza humana. Gracias a otros esfuerzos científicos colaborativos acaba de aparecer 20 años después un borrador del reporte científico de la identificación completa de esta molécula de un individuo (1). El método de descifrar o secuenciar el código genético ha sido siempre la limitante, por lo costoso que puede ser elucidar en el laboratorio la estructura de moléculas que pueden tener cada una cerca de 20000 “genes” o combinaciones de fragmentos moleculares que sirven para codificar proteínas. Esta noticia ha estremecido los ambientes científicos internacionales al igual que el desarrollo de principios de siglo. Ya conocemos el manual completo de instrucciones de cómo se construye un individuo de nuestra especie y todo lo que de él puede extraerse para sanar y prolongar nuestra vida con bienestar.

Se ha demostrado que las pequeñas variaciones del genoma entre unos y otros individuos son las que determinan las peculiaridades, como pueden ser desde el color de la piel hasta la propensión al cáncer de colon. La propia existencia del cáncer y muchas afecciones cardiovasculares tienen su raíz en las singularidades de las estructuras del ADN de cada persona y en las mutaciones o intercambios de sus fragmentos moleculares que suelen ocurrir durante su vida.

La «secuenciación clínica» es el diagnóstico basado en la secuenciación individual para cada paciente y se está convirtiendo rápidamente en una práctica usual en muchos hospitales del mundo. Se ha logrado al aparecer técnicas que permiten secuenciaciones “rápidas” con diversos grados de precisión. Esto ha permitido iniciar la utilización multifacética de tecnologías de secuenciación también para estudios epidemiológicos de determinados organismos.

La investigación médica ha adoptado la tecnología y el campo de los estudios del cáncer está a la vanguardia de estos esfuerzos dados los aspectos genéticos de la enfermedad. Se están realizando esfuerzos a nivel mundial para catalogar mutaciones en múltiples tipos de cáncer y es probable que esto conduzca a nuevos descubrimientos que se traducirán en nuevos objetivos de diagnóstico, pronóstico y terapéutica.

Todo este esfuerzo se plantea en el contexto de los llamados macrodatos o “big data”. Se trata de un término que hace referencia a paquetes muy abundantes de datos que precisan de aplicaciones informáticas siempre novedosas para su gestión o “minería”. Los macrodatos disponibles en cada vez mayor cantidad y la investigación de estos hechos naturales ha dado lugar a nuevas ramas de la ciencia como la llamada “genómica”.

Se hace obvio que, si se puede hacer la “minería” de las informaciones de interés específico en grandes colecciones o bases de datos es posible llegar a conocer factores causa – efecto de enfermedades y estados de bienestar que no resultan evidentes de la simple observación, trascendiendo incluso la experiencia de los médicos y especialistas más expertos. Esto permite realizar la llamada MEDICINA PERSONALIZADA DE PRECISIÓN al conocer la individualidad de la genética de individuos y de poblaciones completas. Así se puede predecir propensiones a enfermedades y riesgos sanitarios, realizar diagnósticos y curaciones efectivas para cada persona, intervenir en los genes individuales con fines terapéuticos, reducir incidencias de ciertas dolencias, diseñar medicamentos y formas de intervención y tratamientos específicos para cada paciente y hasta adoptar formas alimentarias y de vida óptimas.

Entre los avances más revolucionarios que se emprenden hoy en el mundo están la creación del “Atlas del Genoma del Cáncer”, el desarrollo de tecnologías de “edición” del genoma para prácticas clínicas, la identificación y tratamiento de enfermedades genéticas poco comunes, la creación de pruebas prenatales no invasivas para la detección y eventual solución de enfermedades genéticas antes del nacimiento, y el desarrollo de la “farmacogenomica” o medicamentos a la carta.

Los países más desarrollados en la ciencia lideran la investigación y aplicaciones de las bases de datos moleculares para la salud pública. Se han identificado decenas de proyectos genómicos que están activos en muchos países del mundo. Se concentran en las variaciones genómicas patológicas, las variaciones genómicas normales, la medicina personalizada y de precisión y la creación de infraestructura. De ellos solo 13 abarcan todos estos aspectos. China ya tiene datos del genoma del 32 % de su población y los EEUU del 8 %.

Un conocimiento adecuado del genoma de una población puede conducir a muchas acciones en bien de toda la sociedad. Este tipo de intervención científica necesariamente será de las que determinen la salud individual y pública en este siglo y los siguientes. Su estudio y sistematización puede aportar cambios revolucionarios para bien del sistema de la salud pública, incluyendo el diseño de medicamentos.

Cuba es un país con ventajas excepcionales para ser vanguardista en este campo. Un sistema de salud pública ubicuo, universal y gratuito, una penetración creciente de internet y la consiguiente interconectividad para toda la población, una red nacional de laboratorios de biología molecular que se ha debido instalar con motivo de la pandemia, bases de personal para la investigación científica en las universidades y centros de investigaciones con capacidades para estructurar bases de datos y aplicaciones para su minería, incluyendo las técnicas más avanzadas del llamado “aprendizaje automático”, y muchas otras ventajas que pocos tienen en este mundo. Sin dudas que nuestro sistema puede facilitar mucho más la implementación de muy efectivas aplicaciones del conocimiento del genoma de los cubanos que si los recursos estuvieran fragmentados y dependientes de intereses particulares y privados. Solo nos queda emprender la tarea más temprano que tarde, cuando las condiciones lo permitan.

Nota:

1.Nurk, S., et al., The complete sequence of a human genome. bioRxiv 2021, 2021.05.26.445798.

La psicoterapia y la farmacoterapia parecen tener la misma eficacia para tratar la depresión, y una combinación de los dos tratamientos podría tener el máximo efecto, de acuerdo con un metanálisis en red en que se comparan uno y otro, así como los dos enfoques con condiciones de control en el ámbito de la atención primaria.

Los hallazgos son importantes, pues la mayoría de los pacientes con depresión son tratados por médicos de atención primaria, pero relativamente pocos estudios aleatorizados sobre tratamiento se han centrado en este ámbito, señalaron el autor principal del estudio, Pim Cuijpers, Ph. D., de Vrije Universiteit Amsterdam, en Ámsterdam, Países Bajos, y sus colaboradores, en el artículo que fue publicado en Annals of Family Medicine.

«La conclusión práctica principal es que los médicos ciertamente deben considerar la psicoterapia en vez de la farmacoterapia, pues esta es la que prefiere la mayoría de los pacientes, y cuando sea posible, los tratamientos combinados serán la opción preferida debido a que los desenlaces son considerablemente mejores. De cualquier manera, resaltó que la preferencia de los pacientes es muy importante y que los tres tratamientos son mejores que el tratamiento habitual».

El metanálisis en red incluyó estudios que comparan psicoterapia, medicación antidepresiva, o una combinación de ambas, con condiciones de control (definidas como tratamiento habitual, lista de espera o pastilla de placebo) en pacientes adultos con depresión que acuden a atención primaria.

Los pacientes podían tener depresión mayor, trastornos persistentes del estado de ánimo (distimia), ambos, o puntuaciones elevadas en escalas de depresión autoadministradas. El criterio principal de valoración del metanálisis en red fue la respuesta, definida como una mejora de 50 % en las puntuaciones de la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D).

Un total de 58 estudios cumplieron los criterios de inclusión, e incluyeron un total de 9.301 pacientes.

Comparación de las opciones de tratamiento

En comparación con el tratamiento habitual, tanto la psicoterapia como la farmacoterapia tuvieron mejores tasas de respuesta de manera estadísticamente significativa, sin diferencia importante entre ellas (relative risk [RR]: 1,60 y RR: 1,65, respectivamente). La combinación de psicoterapia y farmacoterapia fue incluso mejor (RR: 2,15), mientras que la lista de espera fue menos eficaz (RR: 0,68).

Al comparar el tratamiento combinado con psicoterapia o farmacoterapia, la superioridad del tratamiento combinado en relación con la psicoterapia fue solo un poco estadísticamente significativa (RR: 1,35; intervalo de confianza de 95 % [IC 95%]: 1,00 a 1,81), mientras que la farmacoterapia fue solo un poco inferior (RR: 1,30; IC 95 %: 0,98 a 1,73).

«El nivel de significancia no es muy alto, lo cual está relacionado con la potencia estadística. Pero el beneficio principal es muy considerable en mi opinión, con probabilidad 35 % más alta de respuesta al tratamiento combinado, en comparación con la psicoterapia sola», destacó Cuijpers.

Al analizar el desenlace de remisión (normalmente definida como una puntuación de 7 o menos en la HAM-D), los resultados fueron «equivalentes a los de la respuesta, con la excepción de que el tratamiento combinado no fue significativamente diferente de la psicoterapia», escribieron en su artículo.

Una advertencia importante es que varios estudios incluidos en el metanálisis en red incluyeron pacientes con depresión de moderada a grave, una población que es diferente de la población habitual de pacientes deprimidos que tienen síntomas leves o moderados y que acuden a atención primaria. También se presupone que los fármacos antidepresivos funcionan mejor frente a los síntomas más graves, añadieron los autores. «Por tanto, la inclusión de estos estudios podría haber dado lugar a una sobrestimación de los efectos de la farmacoterapia en este metanálisis en red».

Entre otras limitaciones, los autores señalaron que los estudios incluían poblaciones mixtas de pacientes con distimia y depresión mayor; tampoco hacían distinción entre los diferentes tipos de antidepresivos.

Psicoterapias desconocidas, pero el metanálisis sigue siendo útil

En su comentario sobre estos hallazgos, el Dr. Neil Skolnik, profesor de medicina familiar y de la comunidad en Sidney Kimmel Medical College, en Filadelfia, Estados Unidos, dijo que «este es un estudio importante, que confirma y amplía las conclusiones» de un análisis sistemático publicado en 2016 como una guía de práctica clínica del American College of Physicians.^[2]

«Lamentablemente, los autores no especificaron cuál tipo de psicoterapia se estudió en el metanálisis, por lo que tenemos que buscar en otra parte si queremos asesorar a nuestros pacientes sobre cuál tipo de psicoterapia procurar, ya que existen diferencias importantes entre los diferentes tipos de tratamiento», destacó.

No obstante, señaló que el estudio proporciona «información útil para el médico en ejercicio, pues nos proporciona información sólida con la cual abordar y aconsejar a los pacientes en un proceso de toma de decisiones compartida para el tratamiento eficaz de la depresión».

«Algunos pacientes optarán por la psicoterapia, otros escogerán fármacos. Pueden elegir cualquiera de las dos modalidades con la confianza de que los dos enfoques son eficaces. Además, si la psicoterapia no parece ayudar de forma suficiente, tenemos una base sólida para añadir una medicación antidepresiva a la psicoterapia, pues estos datos muestran que el tratamiento combinado funciona mejor que la psicoterapia sola», concluyó el Dr. Skolnik.

Cuijpers recibe remuneraciones por sus membresías en las juntas de directores de Mind, Fonds Psychische Gezondheid y Korrelatie, y por ser presidente del comité de PSA del Raad voor Civiel-militaire Zorg en Onderzoek del Ministerio Neerlandés de Defensa. También funge como editor adjunto de Depression and Anxiety y editor asociado del Psychological Bulletin, y recibe regalías por libros de los que ha sido autor o coautor. Recibe becas de la Unión Europea, ZonMw y PFGV. Otro autor del estudio refirió recibir honorarios personales de Mitsubishi-Tanabe, MSD y Shionogi y una beca de Mitsubishi-Tanabe ajena al presente estudio. Un autor ha recibido investigación y honorarios por consultoría de INCiPiT (Red Italiana de Estudios Pediátricos), fundación CARIPLO y Angelini Pharmam, mientras que otro refirió recibir honorarios personales de Boehringer Ingelheim, Kyowa Kirin, ASKA Pharmaceutical y Toyota Motor Corporation ajenos al presente estudio. Los demás autores y el Dr. Skolnik han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Referencias:

1. Cuijpers P, Oud M, Karyotaki E, Noma H, y cols. Psychologic Treatment of Depression Compared With Pharmacotherapy and Combined Treatment in Primary Care: A Network Meta-Analysis. Ann Fam Med. May 2021;19 (3):262-270; doi: 10.1370/afm.2676. Fuente
2. Qaseem A, Barry MJ, Kansagara D, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Nonpharmacologic Versus Pharmacologic Treatment of Adult Patients With Major Depressive Disorder: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1 Mar 2016;164(5):350-9. doi: 10.7326/M15-2570. PMID: 26857948. Fuente