Como parte de la alianza editorial entre Medscape en español y la Sociedad Argentina de CardiologÃa (SAC), en esta ocasión la Dra. MarÃa Luz Fernández Recalde y el Dr. Omar Prieto (h) presentan tres artÃculos recientes publicados en las principales revistas cientÃficas de cardiologÃa, incluido uno de su autorÃa, que nos brindan información relevante acerca del análisis de la anatomÃa y función de las cavidades derechas, especialmente el ventrÃculo derecho, con la intención de acercar conceptos básicos a clÃnicos y cardiólogos acerca de su valoración en distintas situaciones clÃnicas.
Con el correr del tiempo hemos aprendido a reconocer la importancia fundamental de la función ventricular derecha y su influencia en la clÃnica y el pronóstico de nuestros pacientes.
El ventrÃculo derecho disfuncionante: la importancia de los métodos de multiimagen
La evaluación de la anatomÃa y función del ventrÃculo derecho se puede realizar utilizando diferentes modalidades de imagen, incluidas técnicas ecocardiográficas estándar y avanzadas, imágenes de resonancia magnética cardiaca, tomografÃa computarizada e imágenes de medicina nuclear. Este artÃculo recientemente publicado analiza las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos.
Evaluación del ventrÃculo derecho:
EcocardiografÃa bidimensional
Se debe realizar una evaluación cualitativa de la anatomÃa del ventrÃculo derecho. La evaluación cuantitativa debe incluir varias mediciones: grosor de la pared libre (> 5 mm se considera anormal), diámetros basal, mediocavitario y longitudinal y diámetro del tracto de salida del ventrÃculo derecho. Se puede calcular el cambio de área fraccional, un parámetro que mostró una buena correlación con la fracción de eyección del ventrÃculo derecho evaluada por resonancia magnética cardiaca, un valor < 35% se considera anormal.
La excursión sistólica anular tricuspÃdea es un parámetro simple y reproducible que se considera anormal cuando es menor de 17 mm. Se debe tener cuidado al utilizar este parámetro, ya que es dependiente del ángulo y de la carga y no es confiable en pacientes poscirugÃa cardiaca o en caso de estimulación del ventrÃculo derecho.
Otro parámetro que se correlaciona con la fracción de eyección del ventrÃculo derecho es la velocidad sistólica evaluada con Doppler tisular de la pared lateral del ventrÃculo derecho: un valor < 10 cm/s se considera anormal (puede disminuir con la edad). La medición del strain (deformación), parámetro que depende menos del ángulo y la carga, permite una cuantificación precisa de la función miocárdica regional y global y refleja la contractilidad miocárdica.
Las recomendaciones actuales proponen un valor de corte de -20% para la tensión longitudinal de cuatro cámaras del ventrÃculo derecho y de -23% para la pared libre, aunque existen algunos estudios que han demostrado que puntos de corte más bajos (-19%) se correlacionan con peor pronóstico.
EcocardiografÃa 3D
Permite la adquisición del conjunto de datos de volumen completo, con una mayor resolución temporal y espacial y un análisis detallado de tamaño, forma, función y patrones de contracción del ventrÃculo derecho. Las guÃas actuales recomiendan la evaluación 3D de los volúmenes del ventrÃculo derecho y la fracción de eyección del ventrÃculo derecho como método de elección y un valor > 45 % de esta se considera el lÃmite inferior de la normalidad.
Resonancia magnética cardiaca
Actualmente, se considera el estándar de oro para la evaluación de la función y estructura del ventrÃculo derecho. Permite la visualización 3D de alta resolución. La función longitudinal del ventrÃculo derecho también se puede evaluar mediante la estimación de excursión sistólica anular tricuspÃdea o mediante strain, calculadas en imágenes de cine de cuatro cámaras. Finalmente, la resonancia magnética cardiaca también tiene la ventaja única de permitir la caracterización del tejido miocárdico del ventrÃculo derecho.
La infiltración grasa, de particular interés en el diagnóstico de la displasia arritmogénica del ventrÃculo derecho, puede identificarse mediante imágenes y técnicas especiales. La fibrosis y la necrosis del ventrÃculo derecho pueden estar presentes en una multitud de enfermedades de este e identificarse mediante imágenes con realce tardÃo posterior a la administración de gadolinio. Además se demostró recientemente que después de la inyección de agentes de contraste permite estimar el tiempo de tránsito pulmonar y el volumen sanguÃneo, lo que hace posible evaluar la congestión pulmonar en diversas situaciones de sobrecarga de presión del ventrÃculo derecho.
Como limitación, debemos decir que la resonancia magnética cardiaca es un método costoso, de disponibilidad limitada, que requiere la realización de apneas y un ritmo cardiaco regular para una mejor calidad de la imagen.
Imágenes nucleares
Hoy en dÃa la imagen nuclear juega todavÃa un papel importante en un subgrupo seleccionado de pacientes, siendo capaz de evaluar la perfusión y el metabolismo del ventrÃculo derecho, asà como la morfologÃa y la fracción de eyección. Estudios previos demostraron que la tomografÃa computarizada de emisión monofotónica proporciona una detección precisa de la isquemia del ventrÃculo derecho identificada por defectos reversibles en el ventrÃculo derecho y el tabique interventricular y disminución de la fracción de eyección del ventrÃculo derecho durante el estrés. Además, permite la cuantificación no invasiva del flujo sanguÃneo miocárdico regional y de la reserva de flujo coronario en el ventrÃculo derecho.
TomografÃa computarizada cardiaca
Se puede utilizar para evaluar el volumen y la función del ventrÃculo derecho, especialmente para los pacientes que se someten a tomografÃa computarizada por otras indicaciones clÃnicas. En cuanto a las desventajas, es un método costoso, no ampliamente disponible, requiere radiación y el uso de contraste endovenoso, asà como un ritmo cardiaco estable y frecuencias cardiacas bajas.
