El ventrículo derecho: una aproximación desde las imágenes

Como parte de la alianza editorial entre Medscape en español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), en esta ocasión la Dra. María Luz Fernández Recalde y el Dr. Omar Prieto (h) presentan tres artículos recientes publicados en las principales revistas científicas de cardiología, incluido uno de su autoría, que nos brindan información relevante acerca del análisis de la anatomía y función de las cavidades derechas, especialmente el ventrículo derecho, con la intención de acercar conceptos básicos a clínicos y cardiólogos acerca de su valoración en distintas situaciones clínicas.

Con el correr del tiempo hemos aprendido a reconocer la importancia fundamental de la función ventricular derecha y su influencia en la clínica y el pronóstico de nuestros pacientes.

El ventrículo derecho disfuncionante: la importancia de los métodos de multiimagen

La evaluación de la anatomía y función del ventrículo derecho se puede realizar utilizando diferentes modalidades de imagen, incluidas técnicas ecocardiográficas estándar y avanzadas, imágenes de resonancia magnética cardiaca, tomografía computarizada e imágenes de medicina nuclear. Este artículo recientemente publicado analiza las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos.

Evaluación del ventrículo derecho:

Ecocardiografía bidimensional

Se debe realizar una evaluación cualitativa de la anatomía del ventrículo derecho. La evaluación cuantitativa debe incluir varias mediciones: grosor de la pared libre (> 5 mm se considera anormal), diámetros basal, mediocavitario y longitudinal y diámetro del tracto de salida del ventrículo derecho. Se puede calcular el cambio de área fraccional, un parámetro que mostró una buena correlación con la fracción de eyección del ventrículo derecho evaluada por resonancia magnética cardiaca, un valor < 35% se considera anormal.

La excursión sistólica anular tricuspídea es un parámetro simple y reproducible que se considera anormal cuando es menor de 17 mm. Se debe tener cuidado al utilizar este parámetro, ya que es dependiente del ángulo y de la carga y no es confiable en pacientes poscirugía cardiaca o en caso de estimulación del ventrículo derecho.

Otro parámetro que se correlaciona con la fracción de eyección del ventrículo derecho es la velocidad sistólica evaluada con Doppler tisular de la pared lateral del ventrículo derecho: un valor < 10 cm/s se considera anormal (puede disminuir con la edad). La medición del strain (deformación), parámetro que depende menos del ángulo y la carga, permite una cuantificación precisa de la función miocárdica regional y global y refleja la contractilidad miocárdica.

Las recomendaciones actuales proponen un valor de corte de -20% para la tensión longitudinal de cuatro cámaras del ventrículo derecho y de -23% para la pared libre, aunque existen algunos estudios que han demostrado que puntos de corte más bajos (-19%) se correlacionan con peor pronóstico.

Ecocardiografía 3D

Permite la adquisición del conjunto de datos de volumen completo, con una mayor resolución temporal y espacial y un análisis detallado de tamaño, forma, función y patrones de contracción del ventrículo derecho. Las guías actuales recomiendan la evaluación 3D de los volúmenes del ventrículo derecho y la fracción de eyección del ventrículo derecho como método de elección y un valor > 45 % de esta se considera el límite inferior de la normalidad.

Resonancia magnética cardiaca

Actualmente, se considera el estándar de oro para la evaluación de la función y estructura del ventrículo derecho. Permite la visualización 3D de alta resolución. La función longitudinal del ventrículo derecho también se puede evaluar mediante la estimación de excursión sistólica anular tricuspídea o mediante strain, calculadas en imágenes de cine de cuatro cámaras. Finalmente, la resonancia magnética cardiaca también tiene la ventaja única de permitir la caracterización del tejido miocárdico del ventrículo derecho.

La infiltración grasa, de particular interés en el diagnóstico de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, puede identificarse mediante imágenes y técnicas especiales. La fibrosis y la necrosis del ventrículo derecho pueden estar presentes en una multitud de enfermedades de este e identificarse mediante imágenes con realce tardío posterior a la administración de gadolinio. Además se demostró recientemente que después de la inyección de agentes de contraste permite estimar el tiempo de tránsito pulmonar y el volumen sanguíneo, lo que hace posible evaluar la congestión pulmonar en diversas situaciones de sobrecarga de presión del ventrículo derecho.

Como limitación, debemos decir que la resonancia magnética cardiaca es un método costoso, de disponibilidad limitada, que requiere la realización de apneas y un ritmo cardiaco regular para una mejor calidad de la imagen.

Imágenes nucleares

Hoy en día la imagen nuclear juega todavía un papel importante en un subgrupo seleccionado de pacientes, siendo capaz de evaluar la perfusión y el metabolismo del ventrículo derecho, así como la morfología y la fracción de eyección. Estudios previos demostraron que la tomografía computarizada de emisión monofotónica proporciona una detección precisa de la isquemia del ventrículo derecho identificada por defectos reversibles en el ventrículo derecho y el tabique interventricular y disminución de la fracción de eyección del ventrículo derecho durante el estrés. Además, permite la cuantificación no invasiva del flujo sanguíneo miocárdico regional y de la reserva de flujo coronario en el ventrículo derecho.

Tomografía computarizada cardiaca

Se puede utilizar para evaluar el volumen y la función del ventrículo derecho, especialmente para los pacientes que se someten a tomografía computarizada por otras indicaciones clínicas. En cuanto a las desventajas, es un método costoso, no ampliamente disponible, requiere radiación y el uso de contraste endovenoso, así como un ritmo cardiaco estable y frecuencias cardiacas bajas.

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