Las bebidas alcohólicas se destacan en un ensayo novedoso que explora los factores desencadenantes de la fibrilación auricular

Las personas con fibrilación auricular paroxística que exploraron los posibles desencadenantes de su arritmia y los utilizaron para realizar cambios en el estilo de vida mostraron una disminución de 40% en los episodios de fibrilación auricular experimentados subjetivamente en un ensayo aleatorizado con un diseño inusual.^[1]

Pero el estudio no proporcionó evidencia de que la caída en la fibrilación auricular autoinformada necesariamente mejorara su calidad de vida, su criterio de valoración principal. Tampoco hubo ninguna relación aparente entre los posibles desencadenantes y los episodios de fibrilación auricular detectados de forma menos subjetiva utilizando un monitor de electrocardiografía de mano.

Aunque el estudio, llamado I-STOP-AFib, tiene limitaciones, sus resultados concuerdan con el estado cada vez más apreciado de la ingesta de alcohol como un posible desencadenante de fibrilación auricular. Fue el único entre los muchos posibles desencadenantes evaluados que mostraron una asociación consistente con la fibrilación auricular autoinformada.

Como consecuencia el estudio no ofrece resultados que apoyen la asociación entre la arritmia y la ingesta de cafeína, la falta de sueño, la deshidratación, el ejercicio u otras afecciones que a veces se perciben como desencadenantes, observó el investigador principal, Dr. Gregory M. Marcus, de la University of California en San Francisco, Estados Unidos, al presentar los resultados en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2021. También es el autor principal de la publicación simultánea del estudio en JAMA Cardiology.^[2]

El ensayo I-STOP-AFib fue inusual en parte por su diseño virtual, en el que los participantes siguieron instrucciones y registraron episodios de fibrilación auricular, tanto percibidos como detectados por el dispositivo de electrocardiografía de mano, a través de una aplicación de teléfono inteligente. También incluyó comparaciones aleatorias N = 1 de diferentes semanas en las que los individuos estuvieron o no expuestos a su desencadenante autoseleccionado.

Dichos pacientes, que siguieron su propia aleatorización personalizada semanal, se compararon con un grupo de control aleatorizado completamente separado del ensayo, en el que los pacientes simplemente registraron cualquier episodio de fibrilación auricular autopercibido y monitorizado por electrocardiografía.

Uso actual en pacientes

Aunque los dispositivos de electrocardiografía portátiles y basados en teléfonos inteligentes son cada vez más populares para la detección de fibrilación auricular, el Dr. Marcus señaló que los dispositivos pueden ser especialmente útiles para validar si los síntomas de una persona realmente son causados por fibrilación auricular.

«De hecho, he sugerido a algunos de mis pacientes que realicen algunos de estos experimentos», indicó en una conferencia de prensa sobre I-STOP-AFib antes de su presentación principal del ensayo. La demostración podría ayudar a los pacientes a reconocer que algunos de los desencadenantes percibidos en realidad no inducen fibrilación auricular.

Permitir que los pacientes determinen por sí mismos si una sustancia realmente desencadena su fibrilación auricular «es un uso eficiente de estos dispositivos», destacó el Dr. Marcus. Esta exploración N = 1 de los posibles desencadenantes «podría ayudar a los pacientes a disfrutar de sustancias, la cafeína o el café son un ejemplo, que de otra manera no podrían hacerlo y puede ayudar a asegurarles que ciertas exposiciones y ciertos ejercicios, que también pueden ser beneficiosos, en realidad podrían no ser dañinos».

El Dr. Marcus y los otros autores del informe señalaron, como en las sesiones de la American Heart Association, que el estudio tiene varias limitaciones, como la subjetividad de la fibrilación auricular autoinformada, los abandonos del ensayo que redujeron los grupos de aleatorización y una población que puede no ser muy representativa.

Algunas limitaciones pueden ayudar a explicar por qué menos episodios de fibrilación auricular no se tradujeron en una mejor calidad de vida, observó la Dra. Biykem Bozkurt, Ph. D., de Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos. Con menos exposición al desencadenante, «uno asumiría que quizás la calidad de vida relacionada con los síntomas de fibrilación auricular habría mejorado», comentó a Medscape.

Tal beneficio podría haber surgido en un estudio más grande con más pacientes, propuso. O quizás la cohorte experimentó alguna fibrilación auricular no asociada con síntomas o que causó eventos cerebrovasculares. Si es así, «es posible que uno no pueda discernir los cambios en la calidad de vida».

El hecho de que los episodios de fibrilación auricular se hayan identificado subjetivamente sugiere el potencial de sesgo de detección entre los pacientes asignados para rastrear sus desencadenantes seleccionados, como han señalado el Dr. Marcus y algunos observadores.

De ello se desprende que la evitación consciente de un posible desencadenante de fibrilación auricular bien podría conducir a una reducción de esta, identificada subjetivamente por los síntomas, propuso el Dr. David Conen, maestro en salud pública, del Population Health Research Institute en la McMaster University, en Hamilton, Canadá. Pero tal vez no hubiera sido evidente ninguna reducción si la fibrilación auricular se hubiera documentado objetivamente con el dispositivo de electrocardiografía de mano, indicó a Medscape.

«Hubo más eventos de fibrilación auricular subjetivos que los confirmados objetivamente usando el monitor de electrocardiografía de mano, lo que sugiere que al menos algunos de estos llamados eventos de fibrilación auricular pueden haber sido solo palpitaciones» u otros síntomas no relacionados con la fibrilación auricular, añadió.

«Para estudiar realmente esta cuestión necesitamos averiguar qué tan fuertemente un desencadenante específico está asociado a eventos objetivos. En este estudio el único desencadenante que tiene evidencia realmente creíble es el alcohol, y eso es muy consistente con la experiencia clínica», añadió el Dr. Conen.

«Si tuviera que rediseñar el estudio, creo que el criterio de valoración principal debería ser la fibrilación auricular confirmada, porque tendríamos que demostrar primero que el desencadenante específico en realidad redujo los eventos de fibrilación auricular objetiva antes de tratar de abordar la cuestión de si reducir ese desencadenante mejora la calidad de vida», destacó.

Muestra no representativa

En el ensayo participaron 446 adultos mayoritariamente blancos y con educación universitaria que se sabía que tenían fibrilación auricular paroxística sintomática que estaban «interesados en probar un presunto desencadenante de fibrilación auricular que podrían introducir o evitar fácilmente» y que tuvieran un teléfono inteligente; la edad promedio fue de 58 años y 58% integrado por hombres. La cohorte se asignó aleatoriamente al grupo de prueba de desencadenantes o al grupo control, encargado solo de rastrear su fibrilación auricular.

Del total, 320, o alrededor de 72 %, completaron el estudio; los que no lo hicieron eran en su mayoría del grupo de prueba de desencadenantes, dejando 136 en ese grupo frente a 184 pacientes en el grupo de control.

Los posibles desencadenantes que los participantes seleccionaron para el seguimiento incluían, principalmente, cafeína, alcohol, reducción del sueño y ejercicio, seguidos de acostarse sobre el lado izquierdo, deshidratación, comidas abundantes y comida o bebida fría, señala el informe.

Los pacientes del grupo de control utilizaron la aplicación para teléfonos inteligentes y el monitor de electrocardiografía portátil (KardiaMobile, AliveCor) para documentar la duración y la gravedad de los episodios de fibrilación auricular diariamente y recibieron informes resumidos de datos a través de la aplicación semanalmente durante 10 semanas. Luego tuvieron la opción de seguir el protocolo de prueba de desencadenantes al menos una vez.

Aquellos en el grupo de prueba de desencadenantes llevaron a cabo sus ensayos N = 1 exponiéndose a su potencial desencadenante elegido durante 3 semanas separadas y evitando activar el desencadenante durante otras 3 semanas, alternando cada una de las 6 semanas de exposición o evitación del desencadenante. Se les indicó a través de la aplicación que comenzaran la secuencia de 6 semanas con una u otra estrategia al azar y que rastrearan regularmente su fibrilación auricular.

Al final de las 6 semanas cada participante en el grupo de prueba de desencadenantes tuvo la oportunidad de revisar sus datos para detectar posibles asociaciones desencadenantes de fibrilación auricular. Luego debían usar las siguientes 4 semanas para implementar cambios en el estilo de vida basados en lo que aprendieron, como se describe en el informe y en clinicaltrials.gov. Tenían la opción de repetir toda la secuencia N = 1 al menos una vez más.

Los participantes en los grupos de control y prueba de desencadenantes fueron evaluados al inicio del estudio y a las 10 semanas utilizando el cuestionario validado Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life (AFEQT).

Las puntuaciones AFEQT no cambiaron significativamente durante las 10 semanas en ninguno de los grupos, ni fueron significativamente diferentes en un brazo en comparación con el otro.

Por otro lado, los pacientes en el grupo de prueba de desencadenantes informaron significativamente menos episodios diarios de fibrilación auricular durante el período final de 4 semanas de cambios en el estilo de vida según los resultados del ensayo N = 1, en comparación con las últimas 4 semanas del grupo de control con monitoreo.

El relative risk ajustado (RR) en el brazo de prueba de desencadenantes fue 0,60 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,43 a 0,83; p < 0,001), la diferencia fue impulsada por los pacientes que seleccionaron el alcohol, la deshidratación o el ejercicio como factor desencadenante, informó el Dr. Marcus.

Solo la ingesta de alcohol emergió de manera consistente como un predictor significativo del riesgo de episodios de fibrilación auricular autoinformados en una serie de metanálisis realizados utilizando todos los ensayos individuales N = 1 que proporcionaron datos por protocolo. El odds ratio fue de 1,77 (IC 95%: 1,20 a 2,69).

I-STOP-AFib exploró un tema importante «que ha sido poco estudiado. El ensayo tiene algunas limitaciones que los autores abordan por sí mismos, pero es de esperar que abra el camino a estudios futuros que puedan agregar a esta experiencia», agregó el Dr. Conen.

Referencias:

1. Marcus GM. Testing Individualized Triggers of Atrial Fibrillation: A Randomized Controlled Trial. LBS.04. American Heart Association (AHA) 2021. Presentado el 14 de noviembre de 2021.
2. Marcus GM, Faulkner MM, Schmid H, Sigona K, y cols. Individualized Studies of Triggers of Paroxysmal Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. 14 Nov 2021. doi: 10.1001/jamacardio.2021.5010. PMID: 34775507.