¿Qué hay de nuevo en el manejo de la albúmina en el paciente con cirrosis?

La cirrosis descompensada es una etapa avanzada de la enfermedad hepática crónica caracterizada por una serie de complicaciones asociadas a la hipertensión portal, que incluye ascitis, hemorragia variceal y encefalopatía hepática, además de la combinación de estas, pero puede existir aún más descompensación cuando se agravan las complicaciones, como aparición de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, etcétera.

En el momento en que aparecen estas complicaciones precipitadas por infecciones y otras causas, la mortalidad de los pacientes con cirrosis aumenta significativamente en el corto plazo y además de que reduce su esperanza de vida, la calidad de esta se ve completamente mermada.

Se han diseñado diversas estrategias con el fin de reducir las complicaciones. Sin embargo, el manejo de estos pacientes durante el periodo de descompensación de forma hospitalaria impactará directamente en su pronóstico. El empleo de soluciones, albúmina, vasopresores, antibióticos, realización de procedimientos invasivos que van de una paracentesis a la ligadura de varices, marcará sin duda cómo estará el paciente más adelante y cuánto tiempo seguirá con el tratamiento elegido.

No obstante, una estrategia de uso frecuente con escasa evidencia extraída de pocos artículos y ensayos clínicos que tienen información contradictoria entre sí, es el uso recurrente de infusiones de albúmina en el paciente con cirrosis descompensada (debido al conocimiento generalizado del efecto antiinflamatorio de la albúmina) con el fin de evitar complicaciones, infecciones y depleción del volumen intravascular, con la intención de mejorar la biodisponibilidad de fármacos, maquillar un poco el estado nutricional y mejorar la presión oncótica en los vasos, así como los signos vitales, reducir la fuga a tercer espacio, etcétera.

Ensayo ATTIRE

Es por esta razón que se realizó un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para comparar la estrategia de infusiones de albúmina por 14 días o hasta el egreso contra el estándar de tratamiento, definiendo estándar en base a aquellos pacientes en los que se reponía albúmina en caso de paracentesis, peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal. Este ensayo clínico se denominó ATTIRE (Albumin to Prevent Infection in Chronic Liver Failure, Albúmina para prevenir infección en la falla hepática crónica).

El desenlace primario para evaluar era un compuesto de infección por cualquier causa, disfunción renal o fallecimiento en los pacientes incluidos en el ensayo entre los días 3 y 15. Los desenlaces secundarios fueron mortalidad a los 28 días, 3 meses y 6 meses, total de albúmina administrada, duración de la estancia intrahospitalaria, otras disfunciones orgánicas e incidencia de trasplante hepático.

Se aleatorizaron 829 participantes en dos grupos, aunque finalmente se analizaron los datos de 777 pacientes: el grupo de albúmina incluyó 380 y el de estándar de tratamiento 397.

En cuanto a las características basales de los dos grupos no había diferencias entre ellos; la causa más frecuente de hepatopatía crónica en este estudio fue el alcohol (albúmina: 91% frente a estándar de tratamiento: 88,2%), la albúmina sérica al ingreso en 50% de los pacientes entre 2,0 y 2,5 g/dl, la puntuación de MELD (Model for End Stage Liver Disease) promedio de 19,6 frente a 19,5, y 90% de los pacientes sin datos de disfunción respiratoria al momento de su ingreso al hospital.

Finalmente se realizó el análisis por intención a tratar en 113 pacientes del grupo de albúmina y 120 pacientes del grupo de estándar de tratamiento para el desenlace primario. Al realizar el análisis del desenlace primario en el compuesto se encontró que 29,7% de los pacientes del grupo de albúmina lo presentó frente a 30,2% del grupo de estándar de tratamiento sin diferencias significativas (OR: 0,98; IC 95%: 0,71 a 1,33; p: 0,87. Al realizar el análisis individual de cada uno de los parámetros del índice compuesto tampoco se encontraron diferencias entre los grupos. A los 6 meses fallecieron en total 132 pacientes en el grupo de intervención frente a 119 pacientes del estándar de tratamiento.

Es destacable el hecho de que no se presentaron nuevos casos de disfunción respiratoria o cardiovascular en el grupo de albúmina, a pesar de un uso mayor de albúmina a 20% para mantener los niveles séricos por arriba de 3,0 g/dl; sin embargo, a pesar de no presentarse datos de disfunción per se, hubo mayores datos de edema pulmonar y sobrecarga en este grupo frente al grupo estándar de tratamiento.

Con este estudio se concluye que la terapia de albúmina con una meta sérica de 3 g/dl no tiene efectos importantes en la presencia de infecciones, disfunción orgánica ni mortalidad de los pacientes y, además de incrementar el probable riesgo de efectos adversos, podría representar un gasto mucho mayor para los sistemas de salud.

Ante estos resultados el estándar de tratamiento, que es el uso de albúmina en situaciones bien establecidas, es la estrategia que sin duda debemos usar en los pacientes, así como replantearnos el uso de este fármaco en pacientes en quienes suponemos podría brindarles un beneficio extra, ya que la evidencia muestra que no es así.

Vea el artículo original en:

China L, Freemantle N, Forrest E, Kallis Y, y cols. A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2021;384(9):808-17. N Engl J Med. 4 Mar 2021;384(9):808-817. doi: 10.1056/NEJMoa2022166. PMID: 33657293.