Revisión de artículos: Ejercicio, ecocardiograma y revascularización

Como parte de la alianza editorial entre Medscape en español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), en esta ocasión el Dr. Guillermo Liniado presenta 3 artículos recientes publicados en las principales revistas científicas de cardiología. El Dr. Guillermo Liniado es médico, coordinador del Área de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Asimismo, funge como vocal del Consejo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Argentina de Cardiología y es miembro del Comité Científico de la alianza editorial.

Ejercicio y corazón: ¿cuánto más mejor?

El beneficio del ejercicio físico regular es indiscutido. Es mediado en parte, pero no exclusivamente, por su impacto sobre los factores de riesgo coronario, en especial sobre la presión arterial, el perfil lipídico, el índice de masa corporal y la resistencia a la insulina. También actúa a nivel vascular mejorando la capacidad de vasodilatación (aumenta la producción de óxido nítrico), la homeostasis vascular y la liberación de radicales libres, entre otros mecanismos.

El ejercicio regular y moderado tiene un efecto antiinflamatorio, pero el ejercicio intenso produce, en forma aguda, una acción proinflamatoria que potencialmente aumenta el riesgo de inflamación coronaria, rotura y desestabilización de la placa aterosclerótica, aunque esto suele ser de corta duración y se resuelve en unas pocas horas.

Las guías recomiendan 150 minutos de ejercicio físico moderado o 75 minutos de ejercicio físico vigoroso por semana. Sin embargo, los deportistas de resistencia multiplican varias veces esas recomendaciones y en la última década se ha reportado una curva en forma de J de dosis-respuesta en la relación entre la cantidad de ejercicio realizado en la vida y la morbilidad cardiovascular, sugiriendo que existe un límite en el beneficio, por encima del cual podría ser perjudicial.

El ejercicio vigoroso de resistencia se asocia a un aumento transitorio de los biomarcadores de daño miocárdico, incluyendo las troponinas y los péptidos natriuréticos, así como a un trastorno temporario de la función sistólica del ventrículo derecho y en menor medida del ventrículo izquierdo y de la relajación.

El aumento de la troponina estaría vinculado a mínimos grados de inflamación o microinfartos, que en forma repetida podrían conducir a remodelado ventricular y arritmias. El aumento de los péptidos natriuréticos parece estar asociado a la disfunción sistólica del ventrículo derecho y posiblemente represente la consecuencia de un estrés parietal elevado generado por un volumen/minuto aumentado. Una proporción, aunque menor, de atletas mayores de 35 años, desarrolla fibrilación auricular, calcificación coronaria y fibrosis miocárdica y se ha especulado que a través de estos mecanismos el ejercicio vigoroso de resistencia en el largo plazo puede ser dañino. Los atletas de resistencia de mediana edad quintuplican el riesgo de fibrilación auricular respecto de sus pares sedentarios.

El puntaje de calcio medido por tomografía computarizada fue mayor en atletas masculinos mayores de 35 años que en sus pares sedentarios con perfil similar de riesgo cardiovascular, aunque la morfología de la placa podría sugerir mayor estabilidad clínica. Los mecanismos involucrados en estos hallazgos podrían vincularse a un mayor estrés que produciría una intensa contracción miocárdica sobre arterias epicárdicas sometidas durante el ejercicio a mayor flexuosidad, a una presión arterial elevada en forma persistente, aumento de la hormona paratiroidea y el mencionado efecto proinflamatorio transitorio.

Aparentemente el significado de este aumento en el puntaje de calcio en atletas de alto rendimiento no tendría el mismo significado que en el paciente sedentario. La aptitud cardiorrespiratoria le conferiría cierto grado de protección mediado por una mejor reserva coronaria, mayor precondicionamiento isquémico, colateralización y mayor capacidad vasodilatadora. Las mujeres atletas fueron menos estudiadas, pero los hallazgos en pequeñas poblaciones no muestran las mismas diferencias en el puntaje de calcio que se observan en los hombres, mediados presumiblemente por un efecto hormonal protector.

Lo más importante
Resulta imperativo considerar dentro de nuestro accionar médico la indicación de ejercicio y su refortalecimiento periódico, dado que prácticamente en toda área de la cardiología (y por supuesto, mucho más allá) traerá beneficios indiscutibles. Que los hallazgos referidos no soslayen dicha indicación, ya que a pesar de la especulación de que estas anomalías confieren un mayor riesgo de futuros eventos adversos, los atletas de resistencia de élite tienen una mayor esperanza de vida, en comparación con la población general.


Referencia:

Parry-Williams G, Gati S, Sharma S. The heart of the ageing endurance athlete: the role of chronic coronary stress. Eur Heart J. 21 Jul 2021;42(28):2737-2744. doi: 10.1093/eurheartj/ehab095. PMID: 33748860.

 

¿Debemos hacer sistemáticamente un ecocardiograma transesofágico antes de una cardioversión o una ablación de una fibrilación auricular?

La prevalencia de trombo en la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular anticoagulados es un tema relativamente incierto y, por tanto, indica la necesidad de tener un ecocardiograma transesofágico previo a un procedimiento de cardioversión o de ablación. Las guías recomiendan 3 semanas de anticoagulación completa previo a la cardioversión o la ablación de fibrilación auricular sin la necesidad de realizar un ecocardiograma transesofágico.

Recientemente en Journal of the American College of Cardiology se publicó un metanálisis sobre la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda en 14.653 participantes sobre un total de 35 estudios con pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular en quienes se realizó un ecocardiograma transesofágico luego de al menos 3 semanas de anticoagulación oral, ya sea con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos previo a un procedimiento de cardioversión o ablación.

Se analizó la prevalencia general de trombo en la aurícula izquierda y los factores asociados a mayor riesgo del aumento de dicha prevalencia. Se observó trombo en la aurícula izquierda en 2,73% en toda la población (IC 95%: 1,95% a 3,80%) que no difirió significativamente entre aquellos tratados con antagonistas de la vitamina K respecto de los que recibían anticoagulantes orales directos : 2,80% (IC 95%: 1,86% a 4,21%) frente a 3,12% (IC 95%: 1,92% a 5,03%); p = 0,67.

Los pacientes con fibrilación auricular no paroxística cuadruplicaron la probabilidad de tener trombo (4,81%; IC 95%: 3,35% a 6,86% frente a 1,03%; IC 95%: 0,52% a 2,03%; p < 0,001). Los que iban a cardioversión triplicaron la probabilidad de aquellos que iban a ablación (5,55% frente a 1,65%; p < 0,001) y los pacientes con puntaje de CHA2DS2-VASc ≥ 3 tenían 6 veces más probabilidades que aquellos con CHA2DS2-VASc ≤ 2 (6,31%; IC 95%: 3,72% a 10,49% frente a 1,06%; IC 95%: 0,45% a 2,49%; p < 0,001).

Los autores concluyen que la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda es alta en determinados subgrupos de pacientes que reciben anticoagulación oral y este subgrupo podría beneficiarse de un ecocardiograma transesofágico previo a la cardioversión o la ablación.

Esta información excede simplemente el dato crudo de la prevalencia en la población de pacientes con fibrilación auricular anticoagulados y en los subgrupos de mayor riesgo. En nuestra práctica cotidiana la cantidad de pacientes que están fuera de rango de anticoagulación probablemente excede con creces ese 3% y en pacientes que no reciben tratamiento anticoagulante la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda llega casi a 10%.

Como bien se observa en el comentario editorial del artículo, la tasa de eventos tromboembólicos en pacientes con anticoagulación plena es muchísimo menor, rondando entre 0,1% y 0,5% y la implementación de un ecocardiograma transesofágico preprocedimiento no cambió significativamente esa incidencia.[1]

Es relevante observar que 51% de los miembros del consenso de fibrilación auricular de 2017 refiere hacer un ETE a todos los pacientes que van a ablación o cardioversión y hasta 71% lo hace en pacientes que han recibido tratamiento anticoagulante durante las 3 semanas previas al procedimiento.[2]

Lo más importante
Podemos concluir que el estudio arroja alguna luz en el conocimiento de la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular. Dicha prevalencia difiere entre los procedimientos a realizar, el tipo de fibrilación auricular (paroxística o no) y el riesgo embolígeno que se calcula a través del puntaje de CHA2DS2-VASc. Es probable que uno se incline a tener la información del ecocardiograma transesofágico en quienes reúnen criterios de mayor riesgo aun cuando hubieran cumplido tratamiento anticoagulante por 3 o más semanas.


Referencia:

 

¿Hay que revascularizar a los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida de origen isquémico-necrótico? ¿Con qué procedimiento?

La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca y es responsable de hasta dos tercios de los casos.

La revascularización miocárdica confiere mayor beneficio, en términos de mortalidad, respecto del tratamiento médico óptimo y es la recomendación de las guías europeas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y fracción de eyección reducida.

Sin embargo, los efectos de la angioplastia transluminal coronaria en este grupo de pacientes no ha sido evaluada en estudios aleatorizados y no todas las guías de práctica se expresan de igual forma en las recomendaciones. Mientras la guía de la European Society of Cardiology (ESC) lo recomienda, la guía de American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) considera que las pruebas son aún insuficientes. La comparación entre cirugía y angioplastia está limitada a estudios observacionales y la óptima forma de revascularizar aún es tema de debate.

Recientemente se ha publicado una evaluación comparativa entre ambos tipos de procedimiento que surge del registro de angiografía y angioplastia coronaria sueco (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry, SCAAR) que evaluó una cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida de etiología coronaria con enfermedad de múltiples vasos (definida como estenosis > 50% en 2 o más arterias o enfermedad de tronco de la coronaria izquierda).

El periodo analizado comprendió de enero de 2000 a marzo de 2018. Se incluyó un total de 2.509 pacientes (83%: hombres; 36%: diabetes y 35%: infarto previo) con una edad media de 68,1 ± 9,4 años; 56,2% fue a angioplastia y 43,8% a cirugía de revascularización, con un seguimiento medio de 3,9 años (rango: 1 día a 10 años). Los pacientes de grupo angioplastia fueron, en promedio, 2 años mayores y presentaban mayor tasa de hipertensión arterial, dislipidemia, infarto previo, angioplastia o cirugía previas. Los pacientes del grupo cirugía tenían más enfermedad de tronco de coronaria izquierda.

Fallecieron 1.010 pacientes (40,5%). El riesgo de muerte fue menor en el grupo cirugía respecto al de angioplastia (OR: 0,62; IC 95%: 0,41 a 0,96; p = 0,031). Las diferencias empezaron a observarse a partir del cuarto año posterior a la cirugía.

Hubo una tendencia a indicar más cantidad de angioplastia respecto de revascularización quirúrgica con el correr de los años en el registro, siendo la cirugía la indicación prevalente hasta el año 2008 y sobrepasada por la angioplastia a partir de 2009, al punto que en 2018 el empleo de angioplastia fue 3,4 veces mayor que el de cirugía. Se observó una fuerte tendencia a indicar uno u otro procedimiento en los distintos hospitales que participaron del registro, con un rango de 27% a 86% para angioplastia y de 14% a 73% para cirugía, respectivamente.

Sin embargo, esta tendencia no se apoya en datos objetivos de mayor beneficio de la cirugía sobre la angioplastia en esta población.

Lo más importante
Los resultados de este estudio apoyan los hallazgos de estudio STICH (Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure), que comparó cirugía de revascularización frente a tratamiento médico óptimo en forma aleatorizada y demostró superioridad del tratamiento quirúrgico en el largo plazo.[3] Esta información debería ser considerada en la toma de decisiones sobre la elección del procedimiento. Si bien los mecanismos subyacentes a los beneficios no pueden ser establecidos debido a la naturaleza observacional de este estudio, es probable que se asocie a una revascularización más completa y a un menor riesgo de nuevos infartos en parte porque la cirugía actúa sobre las lesiones obstructivas y las no obstructivas que se consideran responsables de una alta tasa de eventos.
Como conclusión, este y otros estudios han demostrado el beneficio de la cirugía de revascularización sobre la angioplastia o el tratamiento médico. Sin embargo, a la hora de decidir sobre el paciente individual, serán varios los factores que inclinen la decisión del médico tratante, en especial los resultados obtenidos por uno u otro procedimiento en el centro asistencial en el que trabaja. Por supuesto también influirán el tipo de anatomía coronaria y la disponibilidad del centro para uno otro procedimiento.
Cabe preguntarse si lo que se consideró tratamiento médico óptimo en el correr de estos registros y estudios equivale al actual con el advenimiento de sacubitril/valsartán y gliflozinas. Respuestas que tendremos en el correr de los años.

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