Ante el aumento sostenido de pacientes infectados con el SARS-Cov-2 y de fallecidos, Cuba presenta la situación epidemiológica más compleja desde la llegada de la pandemia de la COVID-19 al país, el 11 de marzo de 2020. Esta situación se debe al incumplimiento de las medidas sanitarias, la movilidad de la población y a la presencia de la variante Delta (notificada en India), considerada como la más transmisible.
La Delta está presente en todas las provincias del país, se considera de mayor contagiosidad que las variantes Alfa (notificada inicialmente en Reino Unido) y Beta (notificada en Sudáfrica). A su vez, representa un peligro mayor pues investigaciones realizadas en otras naciones indican que se contagian con ella tanto las personas vacunadas como las que no lo están, aunque es preciso destacar que las vacunas no previenen la infección, sino las formas graves de la enfermedad.
Sobre las incertidumbres y desafíos en cuanto a los cambios en la genética del virus y cómo impactan en su contagiosidad y en la evolución de los pacientes explicaron María Guadalupe Guzmán Tirado, jefa del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), Lissette Pérez Santos, investigadora del Departamento de Virología del IPK, y Daniel González Rubio, jefe en funciones del Departamento de Hospitalización de la institución, quienes pertenecen al Grupo de Ciencia para el enfrentamiento a la COVID-19 del Ministerio de Salud Pública.
¿Por qué ocurren las mutaciones del SARS-CoV-2?
Las mutaciones son fenómenos naturales que ocurren en todos los virus debido a errores que se producen en la replicación viral, por lo que el SARS-CoV-2 no es la excepción, y era de esperarse que ocurriesen modificaciones en él como ha pasado con el virus de la Influenza o el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
En comparación con los anteriores, los coronavirus mutan poco, pero mutan. También son virus de Ácido Ribonucleico (ARN) y tienen una polimerasa torpe (enzima encargada de la replicación viral), pero su genoma es un fragmento de ARN muy grande, de unos 30 mil pares de bases.
Al estos no poder permitirse muchos errores tienen una enzima cuya función es reparar los que comete la polimerasa al hacer copias del genoma. Esta menor frecuencia de mutación y recombinación nos permite hablar de “variantes genéticas”.
Desde que se detectara por primera vez la COVID-19 en Wuhan, China, han pasado 20 meses y se registran más de 200 millones de casos confirmados del virus, lo que ha propiciado cambios en su información genética.
¿Cómo se clasifican las variantes del SARS-CoV-2?
Los sistemas de nomenclatura establecidos para nombrar y rastrear los linajes genéticos del SARS-CoV-2 por GISAID, Nextstrain y Pango se siguen utilizando en círculos científicos y en la investigación científica.
Aunque con el fin de contribuir a los debates públicos sobre las variantes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a científicos de su Grupo de trabajo sobre la evolución del virus y de la Red de Laboratorios de Referencia para la COVID-19, representantes de GISAID, Nextstrain y Pango, y a expertos en comunicación y en nomenclatura virológica y microbiana procedentes de varios países y organismos para que buscaran denominaciones a las variantes de interés y de preocupación que fueran fáciles de pronunciar y no generasen estigmas.
Hasta el momento, este grupo de especialistas ha recomendado el uso de denominaciones basadas en las letras del alfabeto griego que son más fáciles y prácticas de utilizar en los debates del público no científico.
Se considera que las variantes de interés causan infecciones en pequeños grupos y se asocian a un aumento en los casos, también presentan cambios genéticos que sugieren que podrían ser más contagiosas o pudieran escapar de la inmunidad conferida por la infección natural o la vacunación. Es posible que las terapias y las pruebas no funcionen tan bien contra ellas.
Mientras que las variantes de preocupación son más contagiosas que las anteriores y responsables del desarrollo de la enfermedad grave. Estas mutaciones pueden reducir la eficacia de las terapias y vacunas anti-COVID-19 que están en el mercado y las personas que han padecido previamente el SARS-CoV-2 pueden volver a infectarse.
Asimismo, el organismo internacional habla de alerta y monitoreo para aquellas que requieren una vigilancia reforzada. Por otra parte, los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos consideran variantes de grandes consecuencias a aquellas que pueden provocar una enfermedad más grave, con mayor número de hospitalizaciones, evasión a las vacunas, los medicamentos antivirales y los anticuerpos monoclonales. Hasta ahora, ninguna de las variantes cumple con esta definición.
¿Cómo se han comportado las variantes genéticas del virus en Cuba?
En Cuba la variante que predominó desde el inicio de la pandemia y durante todo el 2020 fue la conocida como D614G, variante que sustituyó al virus aislado al inicio de la epidemia en Wuhan y que desarrolló esta mutación, reemplazando a la variante original. A finales del año 2020 se detectaron otras a partir de la entrada de viajeros al país.
A inicios de 2021 se identificó la variante Alfa y en febrero la Beta, las cuales se han encontrado circulando en todas las provincias. Sin embargo, cada vez que aumentó la transmisión en algún territorio se detectó la presencia de la variante Beta y luego su prevalencia.
El incremento de casos observado durante el mes de febrero en La Habana y Jagüey Grande, Matanzas, estuvo asociado a la variante Beta, aunque también se identificaron otras. Durante los cuatro primeros meses de 2021 la Beta estuvo predominando en el territorio nacional. A finales de abril se detectó en un viajero la Delta y desde mayo y hasta el presente esta variante se ha extendido paulatinamente a la mayoría de las provincias, asociándose a mayores contagios.
En estos momentos, Delta se ha registrado en más de 140 países y en Cuba se ha evidenciado en todas las provincias del país, y prevalece en La Habana, Matanzas, Ciego de Ávila, Cienfuegos, Holguín y Guantánamo. Los estudios indican que predominará sobre la Beta y las restantes variantes detectadas.
¿Cuáles son las características de la variante Delta?
La variante Delta o B.1.617.2 se identificó por primera vez en India en octubre de 2020. En cuestión de meses se extendió a más de 100 países, convirtiéndose en la dominante en una docena de ellos. Las mutaciones más significativas son las que afectan al Dominio de Unión al Receptor (RBD) de la proteína S que se une directamente al receptor ACE2 humano. Delta tiene dos mutaciones en esa zona:
L452R: una sustitución de una leucina por una arginina en la posición 452, que se ha asociado a un aumento de la afinidad por el receptor ACE2.
T478K: una sustitución de una treonina por una lisina en la posición 478 y que se ha relacionado con un aumento del potencial electrostático y el impedimento estérico, lo que puede aumentar aún más la afinidad de unión con el receptor ACE2 y permitir el escape inmunológico.
A partir de estos cambios, los datos indican que Delta es entre un 40 y un 60 por ciento más transmisible que la Alfa. Los pacientes infectados con la variante tienen significativamente más partículas virales en las vías respiratorias que los infectados por otras y la carga viral puede ser mil veces más alta.
De igual forma, el periodo de contagio (tiempo en el que uno puede ser contagioso) es más largo, esto supone que, si con la variante original y la Alfa una persona infectada podría contagiar a dos o tres contactos estrechos, con la Delta este número puede llegar hasta seis o 10 personas.
Anteriormente se había planteado que para cortar la transmisión de la COVID-19 se debía alcanzar una cobertura de vacunación del 70 por ciento y ahora se habla de más de un 80, debido a la elevada transmisión que tiene.
¿La variante Delta está relacionada con las altas cifras de fallecidos y casos confirmados que actualmente se registran en Cuba?
El número de casos y las hospitalizaciones están aumentando de nuevo en los países o regiones donde los porcentajes de vacunación son bajos y la variante aumenta. Aun así, es difícil determinar si Delta realmente está enfermando a las personas más que las variantes anteriores del virus o si simplemente está circulando entre poblaciones más vulnerables donde el número de casos es alto, las tasas de vacunación son bajas y el mayor estrés en los sistemas hospitalarios está afectando a la atención al paciente y a los resultados de la enfermedad.
¿Cuánto cambia la evolución de los pacientes al infectarse con formas mutadas del virus?
Meses atrás, en Cuba la cifra de personas asintomáticas al momento de la detección llegó a superar el 70 por ciento de los pacientes y actualmente esa cifra ronda el 5 por ciento de los diagnosticados diarios. Los rangos de edades para formas graves y críticos han disminuido y ya no resulta tan extraño que un paciente de menos de 60 años tenga una evolución tórpida de la enfermedad.
Por lo general, la criticidad en un paciente COVID-19 llegaba a los siete días, pero este periodo se ha adelantado hasta alrededor de los cinco días, a la vez que se está prolongando en el tiempo. Hay personas que entre los días 12 y 14 de la enfermedad todavía pudieran presentar complicaciones, lo que habla de un comportamiento más agresivo.
Además, se ha evidenciado mayor presencia de manifestaciones extrarespiratorias: cardiovasculares, renales y digestivas. Por otro lado, la neumonía propia de la enfermedad es más severa, lo cual complejiza su manejo clínico. Se espera que la convalecencia sea peor en los infectados con Delta, al tener una etapa crítica más grave y prolongada, aspecto que debe ser estudiado en el futuro.
¿Qué ocurre con las vacunas y los actuales tratamientos contra el SARS-CoV-2?
Algunos estudios preliminares han mostrado que los niveles de neutralización de los sueros de personas que han pasado la COVID-19 o han sido vacunadas son más bajos contra la variante Delta en comparación con otras variantes.
Lo mismo parece ocurrir con algunos tratamientos basados en anticuerpos monoclonales. Pero eso no significa que las vacunas no protejan contra esta variante. La respuesta inmune es muy compleja y no solo depende de los anticuerpos neutralizantes. Se ha comprobado que algunas células del sistema inmunitario responden a más de 40 epítopos (o regiones antigénicas) de la proteína S del virus, por lo que es difícil que los pequeños cambios que generan las variantes actuales pueden conseguir evadir la respuesta vacunal.
Mucho tendría que cambiar el virus para que escapara a las vacunas y su capacidad de mutación no es infinita: debe mantenerse en ese equilibrio de cambiar pero sin afectar a la función de la proteína S. Dicho de otro modo, se puede modificar la llave (la proteína S) para entrar de forma más eficiente en las células (más contagioso), pero muchos cambios a la vez puede hacer que la llave deje de ser eficaz y no encaje en la cerradura (y el virus deja de ser infeccioso).
Desde el punto de vista terapéutico las variantes pudieran evadir algunos tratamientos o las vacunas actuales, algo que no se ha comprobado ni en Cuba y ni en el mundo, pero sí supone un reto a futuro, no solo con Delta, sino con otras variantes que pudieran surgir.
Algunas farmacéuticas han decidido incluir otra dosis a sus vacunas, mientras que en el país también se trabaja con las formas mutadas, a la vez que se mantiene la vigilancia, porque no sabemos hasta dónde va a llegar el virus y cuánto va a cambiar.
Este complejo escenario epidemiológico requiere extremar el cumplimiento de las medidas de prevención advertidas por las autoridades sanitarias para minimizar el contagio, principalmente en los espacios de mayor aglomeración, a la vez que avanza la vacunación en el país en aras de prevenir formas graves de la COVID-19 y la muerte.
Por: Lic. Sheila Noda Alonso
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