Hace 15 años se publicó un documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de las crisis hiperglucémicas, cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH). Desde ese entonces, las cosas han cambiado mucho, y es hasta este año en el que en el marco del Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2024 en que se presenta una actualización del consenso avalado por diversas sociedades globales.
Desde el último documento, la epidemiología de las crisis hiperglucémicas se ha modificado, tomando en cuenta el incremento en la prevalencia de estos eventos que se han reportado en algunas zonas, los datos de aumento en la mortalidad de algunos países de bajos ingresos y el entendimiento del aumento en el riesgo de cetoacidosis diabética recurrente con la aparición de un episodio.
Asimismo, tanto la pandemia como el uso de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) han impactado las tasas de eventos, en especial de cetoacidosis diabética. Ahora, similar a lo reportado hace 15 años, los factores desencadenantes siguen siendo un aspecto predominante de la patogenia. Las infecciones y ausencia de dosis de insulina son los precipitantes más frecuentes, aceptando la existencia de otros como enfermedades concomitantes y fármacos como otras causas.
¿Cuáles son los cambios más relevantes en este nuevo consenso?
Los criterios diagnósticos se han modificado y simplificado. Ahora se establece el criterio de glucosa en 200 mg/dl o el diagnóstico previo de diabetes, y no la cifra fija de 250 mg/dl del documento previo, esto basado en la variabilidad de los niveles de glucosa y los casos de cetoacidosis diabética euglucémica como los generados por los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2.
Además del criterio de glucosa, para cetoacidosis diabética se deben cumplir la presencia de cetosis (en particular beta hidroxibutirato séricos > 3 mmol/l o cetonas urinarias positivas) y un pH menor a 7,3 o bicarbonato menor a 18 mmol/l. El criterio previo de brecha aniónica en cetoacidosis diabética fue retirado dada la observación de que un tercio de los pacientes se presenta con estados mixtos.
Por otro lado, para el estado hiperglucémico hiperosmolar se determinó la necesidad de cumplir con los criterios de glucosa de > 600 mg/dl, hiperosmolaridad definida como un a osmolaridad sérica calculada de > 300 mOsm/kg o una osmolaridad sérica total > 320 mOsm/kg y ausencia de cetosis y acidosis (pH > 7,3 y bicarbonato > 15 mmol/l).
Asimismo, la gravedad del cuadro se ha determinado de acuerdo con los niveles de pH y de cetonas con las que se presenta el paciente y esta gravedad es la que determina el sitio en donde el paciente puede ser manejado, por lo que las personas con cetoacidosis diabética grave deben ser idealmente tratadas en áreas críticas, aunque esto dependerá en la decisión clínica y recursos hospitalarios.
Con relación al tratamiento, me parece que hay varios cambios importantes. En primera, se subraya que la fluidoterapia es esencial. También, hay una admisión sobre el uso de soluciones balanceadas como alternativas a la solución salina isotónica, por lo que la elección dependerá también de los recursos locales y experiencia del clínico.
En cuanto a la terapia con insulina, uno de los cambios es la recomendación para poder usar un esquema con un análogo de insulina rápida subcutánea para los eventos de cetoacidosis diabética leve a moderada (aunque también se podría usar la vía intravenosa). El tratamiento intravenoso para la cetoacidosis diabética grave y el estado hiperglucémico hiperosmolar es muy similar a lo mostrado en el documento previo.
Además, también hubo modificación en los criterios de resolución de la cetoacidosis diabética y la integración de criterios de resolución del estado hiperglucémico hiperosmolar. Para cetoacidosis diabética estos criterios se basan en la mejoría de la cetosis y la acidosis, mientras que para el estado hiperglucémico hiperosmolar se sugiere una osmolaridad sérica calculada < 300 mOsm/kg, recuperación del estado de alerta, buen gasto urinario y una glucosa < 250 mg/dl.
Aunado a estas modificaciones, parece que se da una mayor guía a la manera en la que se puede realizar la transición hacia insulina subcutánea, incluyendo una gráfica nueva para este propósito.
Estas modificaciones eran ya necesarias y simplifican las recomendaciones previas tanto en el diagnóstico, tratamiento y resolución.
El Dr. José Gotés Palazuelos es médico cirujano por la Universidad Juárez del Estado de Durango, campus Gómez Palacio. Realizó la residencia de Medicina Interna y Endocrinología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la ciudad de México. Terminó la maestría en farmacología y terapéutica por la Universidad de Manitoba, en Canadá. Actualmente es médico adscrito a la Dirección Médica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Es miembro de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, y de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).
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