El estricto control de las comorbilidades en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica disminuye las exacerbaciones, la morbimortalidad y evita los reingresos. Cada vez hay más mujeres con la enfermedad, que cursa de forma diferente a la de los hombres e incluso tiene comorbilidades distintas.
«Las comorbilidades en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica son más frecuentes en adultos mayores, aquellos con una enfermedad pulmonar más avanzada y en los hospitalizados por una exacerbación aguda». Se han descrito hasta 73 comorbilidades asociadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, señaló la Dra. Belén Alonso, coordinadora del Grupo de Trabajo EPOC de la Sociedad Española de Medicina Interna en su presentación en la mesa Comorbilidades en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que tuvo lugar en el transcurso del 43 Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), celebrado en Gijón.
Según recoge la nota de prensa de la sociedad científica, la moderadora, Dra. María Gómez Antúnez, señaló:[1] «El abordaje y tratamiento correcto de estas comorbilidades resultan fundamentales para mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir las exacerbaciones, evitar reingresos y disminuir la morbimortalidad de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica».
Los diferentes trabajos publicados, dos de ellos por el Grupo de Trabajo EPOC de la SEMI (estudios ECCO y ESMI), indican que las principales comorbilidades de los pacientes con dicha neumopatía son: hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, enfermedad arterial periférica y osteoporosis. Son menos frecuentes, hepatopatía crónica, neoplasia pulmonar, depresión o enfermedad cerebrovascular.
Hasta 73 comorbilidades descritas
La Dra. Alonso manifestó a Medscape en español: «De esas 73 comorbilidades, algunas menos conocidas o que llaman más la atención son los trastornos del sueño, según una ponencia que trajimos a la mesa, que incluyen desde insomnio, pesadillas, terrores nocturnos, apneas o hipopneas del sueño. Otras menos conocidas relacionadas con el deterioro cognitivo, con series que reflejan que hasta 60% puede tener algún grado de dicho deterioro, tienen que ver con fase de la enfermedad, hipoxemia o grado de inflamación. Por otro lado, también se ha relacionado con enfermedad de Parkinson y reflujo gastroesofágico, entre muchas otras que salen de la esfera cardiovascular».
Algún trabajo refleja que más de 78% de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene una comorbilidad asociada, casi 69% tiene dos y 47,9% tiene tres.[2]
«En función del sexo, las comorbilidades son diferentes; en mujeres está bien observado que ansiedad, depresión y osteoporosis son más habituales, sin embargo, hipertensión, cardiopatía isquémica y diabetes son más habituales en hombres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica», indicó.
«La enfermedad pulmonar en cuestión cursa también de manera diferente en hombres y mujeres, en estas debuta a edades más tempranas (entre 40 y 50 años, en hombres a partir de los 50); asimismo, parece que la enfermedad evoluciona más rápidamente, lo que incide en una peor calidad de vida, ya que toleran peor la disnea, lo que excede las diferencias anatómicas, donde el influjo hormonal juega un papel preponderante», recalcó la Dra. Alonso.
Importancia pronóstica recíproca
La Dra. Alonso señaló: «La importancia pronóstica de las comorbilidades en la enfermedad es recíproca, es decir, que si hay comorbilidades que no buscamos ni tratamos van a tener una influencia negativa en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que progresa más y eleva el riesgo de exacerbaciones (factor pronóstico más importante de esta enfermedad). A su vez, si no estamos tratando bien la enfermedad, no solo farmacológicamente, tendrá repercusiones negativas en las comorbilidades, pudiendo progresar y tener connotaciones negativas, como una diabetes o una cardiopatía isquémica».
Los estudios mencionados ECCO y ESMI incluyen a pacientes de medicina interna con exacerbaciones donde se ha hecho un mapeo por comorbilidades más habituales, aunque también hay amplia bibliografía de comorbilidades de pacientes que ingresan en otros servicios ajenos a medicina interna. «En cuanto a implicaciones pronósticas, nuestro grupo de trabajo observó muy claramente las comorbilidades y el comorbidoma, ese sistema solar que aparece tanto en los congresos y foros médicos, que implica que la mayor cercanía con el centro de ese sistema solar se relaciona más con mortalidad, ansiedad, depresión, cáncer de mama; otras patologías, como cardiopatía isquémica o dislipidemia, quedan fuera de ese territorio de mayor riesgo, en el cual hemos sido más pioneros que otros grupos», destacó la especialista.[3]
La tendencia actual es que la edad de estos pacientes está aumentando, cada vez hay más mujeres que presentan esta patología. Según el último informe del Ministerio de Sanidad sobre las enfermedades respiratorias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en población de 40 años y más se sitúa en 33,9 casos por cada 1.000 habitantes, siendo más del doble en hombres que en mujeres (47,7 frente a 21,3). La prevalencia aumenta con la edad a partir de los 40 años de forma progresiva hasta alcanzar la mayor frecuencia en el grupo de edad de 80 a 84 años.
En el año 2019 los fallecimientos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en nuestro país fueron de 13.808 (9.907 en hombres y 3.901 en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 29,3 defunciones por 100.000 habitantes, habiendo descendido respecto a 2018. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica causa 2,5 veces más defunciones en hombres que en mujeres. Desde el año 2001 hasta 2019 hay una tendencia descendente de la mortalidad por dicha patología tanto en hombres como en mujeres, disminuyendo 43%: en varones casi 50% y en mujeres 33%.
Muy prevalente el síndrome de superposición
El Dr. Javier Sánchez Lora, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, expuso el tema de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los trastornos del sueño; concretamente el síndrome de superposición (overlap): enfermedad pulmonar obstructiva crónica más apnea obstructiva del sueño, que según el documento internacional de consenso de apnea obstructiva del sueño debe tener un índice de apneas-hipopneas (IAH) igual o mayor a 15 por hora o bien igual o mayor de 5, con uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia diurna, sueño no reparador, cansancio excesivo y deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño y no justificada por otras causas.[4]
«El síndrome [de superposición] afecta a 3% a 66% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y a 7% a 55% de apnea obstructiva del sueño», destacó. Este síndrome tiene efectos importantes en diferentes sistemas, a nivel cardiovascular (hipertensión arterial y pulmonar, insuficiencia cardiaca, ictus, arritmias, cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar), efectos metabólicos (resistencia a la insulina, diabetes, síndrome metabólico), efectos neurocognitivos (demencia, depresión) y neoplásicos (pulmón, páncreas, esófago).
«Estos pacientes tienen un peor pronóstico que los que tienen esas patologías de forma aislada. Durante el sueño padecen episodios de desaturación de oxígeno más frecuentemente y tienen un mayor periodo total de sueño con hipoxemia e hipercapnia que aquellos con apnea obstructiva aislada sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica», expuso el Dr. Sánchez.
Los eventos apneicos de pacientes con el síndrome tienen una hipoxemia más profunda y más arritmias, además de ser más susceptibles a desarrollar hipertensión pulmonar que los que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica o apnea del sueño solamente. «La buena noticia es que en los pacientes con overlap el empleo de ventilación con presión positiva reducen todas las causas de hospitalización y las visitas a urgencias, así como las exacerbaciones moderadas y graves de la enfermedad».
El Dr. Sánchez se refirió a una serie de recomendaciones en la práctica clínica para diagnóstico y tratamiento del síndrome de superposición: cribado, terapia combinada de medidas higienico-dietéticas y el uso de la presión respiratoria positiva continua. La oxigenoterapia para corregir las desaturaciones nocturnas aisladas no ha demostrado beneficios en la sobrevida, si bien puede realizarse un ensayo de beneficio de síntomas atribuibles a hipoxemia nocturna en pacientes con comorbilidad significativa.
Infradiagnóstico de una enfermedad multisistémica y asignaturas pendientes
«En la mesa también se habló de la importancia de que desde la medicina interna hagamos un esfuerzo para reducir el infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de sus comorbilidades. Los especialistas en medicina interna tienen que tomar conciencia de que esta patología no es solamente pulmonar, sino multisistémica, compleja, heterogénea y muy variable hasta en un mismo paciente».
La Dra. Alonso señaló: «En lo importante que es diagnosticar esta enfermedad seguimos con un infradiagnóstico mayor de 70% para varones y de 80% para mujeres y en segundo lugar, hay que hacer una búsqueda activa de comorbilidades asociadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluso aprovechando el ingreso de estos pacientes con las exacerbaciones que son una circunstancia habitual no deseada».
«En cuanto a ensayos en marcha, tenemos un estudio que nos llegó en plena pandemia de COVID-19: ADEG-EPOC, que tiene que ver con la adecuación y el impacto de las exacerbaciones graves y muy graves en los pacientes que ingresan en nuestros servicios», indicó la especialista.
«También desde el grupo estamos pendientes de publicar un tratado actualizado, que ya hicimos en 2014, sobre las comorbilidades más frecuentes e importantes asociadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde hablamos de las 20 más importantes». Además de un capítulo adicional sobre el tratamiento actualizado a las últimas novedades de la Guía Gold 2023, que apareció en noviembre, aprovechando el mes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se publicará de forma inminente.
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