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Entre las novedades del último año en imagen cardiaca se refuerza el uso de la tomografía computarizada en pacientes de riesgo intermedio, la función auricular se postula como predictor de insuficiencia cardiaca y parece resurgir el score de calcio.^[1] Además, la inflamación del miocardio prolongada puede explicar en parte los síntomas de la COVID-19 persistente. El futuro de la imagen cardiaca pasa por el empleo del Big data y la inteligencia artificial.

Un tema muy esperado en el Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) de 2022, que como en años anteriores suele clausurar el encuentro, fue el de los avances más relevantes de la cardiología mundial y europea acontecidos en el último año, según una selección por áreas realizada y presentada por reconocidas expertas.

El bloque sobre novedades en imagen cardiaca fue expuesto por la Dra. Esther Pérez David, del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, España, que comenzó comentando el estudio DISCHARGE, aleatorizado y multicéntrico, sobre más de 3.500 pacientes, que compara la tomografía computarizada frente a la angiografía coronaria en pacientes con dolor torácico estable y una probabilidad intermedia de cardiopatía isquémica. La variable principal fueron los eventos adversos mayores (mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal e ictus) durante 3,5 años, donde no hubo diferencias significativas entre ambas estrategias, pero sí en la variable secundaria de complicaciones derivadas del procedimiento, como angina. En general hubo una baja incidencia de enfermedad coronaria (25%) y pocos eventos (2,1%).

«En población bien seleccionada, los pacientes de riesgo intermedio son los que más se benefician de las técnicas de imagen. Este es un estudio complementario a PROMISE y SOT HEART que refuerza el papel de la tomografía computarizada en probabilidad intermedia, aunque es difícil de implementar en nuestro medio habitual debido a la escasa disponibilidad de la tomografía computarizada», señaló la especialista.

¿Resucitación del score de calcio?

Respecto a la conveniencia de asistir a la resurrección del score de calcio, la Dra. Pérez mencionó 2 estudios: un trabajo sobre pacientes con dolor torácico y un score de calcio cero que discriminó muy bien a los pacientes de bajo riesgo, menos de 1% de los pacientes vistos en urgencias necesitó un procedimiento de revascularización. Y el otro estudio comparó diferentes estrategias y puntajes en dolor torácico estable, «el más rentable fue el score de las guías NICE, que utilizó de forma combinada con los parámetros clínicos el score de calcio, técnica barata, simple y sin contraste, que podría ponerse otra vez de moda tras un periodo de cierto desuso».

En cuanto a las técnicas de imagen en valvulopatías, destacó otros dos trabajos que analizan el impacto clínico de la estenosis aórtica no grave; el primero del Hospital Gregorio Marañón, en Madrid, España, que valora la mortalidad total y cardiovascular a los 5 años y con el análisis de varios parámetros ecocardiográficos concluye que cualquier grado de estenosis aórtica se asocia con un aumento de mortalidad y eventos, con un aumento proporcional con el grado de obstrucción y además de forma precoz ya se observa un cierto impacto pronóstico.

«Es un estudio observacional que no analiza los mecanismos, por lo que no habría que sacar conclusiones precipitadas de ese impacto pronóstico precoz ni del beneficio que supondría adelantar el tratamiento», enfatizó la Dra. Pérez.

Un segundo trabajo, en este caso retrospectivo y multicéntrico, de pacientes consecutivos con estenosis aórtica moderada en 2.000 pacientes, analiza el valor pronóstico en diferentes subgrupos, uno con estenosis moderada concordante y otro con discordancia de la gravedad, donde la variante principal fue la mortalidad total. «Se observa una gran heterogeneidad de fenotipos con valor pronóstico relevante, que en el caso de estenosis aórtica discordante y patrones de bajo flujo bajo gradiente se asocian con una peor mortalidad».

Miocarditis y COVID-19 persistentes

La Dra. Pérez comentó un trabajo sobre la patología cardiaca a largo plazo en pacientes con COVID-19 moderada inicial en los que hay una posible afectación cardiaca subclínica sin indicación para una resonancia magnética cardiaca, lo que ha generado cierta controversia.^[2] Se llevó a cabo sobre 367 pacientes y 95 controles con resonancia magnética con medianas de 109 y 329 días tras la infección, donde se observó que hasta 57% de pacientes con síntomas cardiacos persistentes y los predictores de esos síntomas cardiacos prolongados parece ser el sexo femenino y tener una afectación miocárdica difusa en la resonancia cardiaca.

«La inflamación persistente del miocardio puede explicar al menos parcialmente los síntomas persistentes pos-COVID-19, lo que hace cuestionar si el mapeo miocárdico puede ser un nuevo marcador de inflamación sistémico», destacó.

También se valoró el papel que desempeñan las guías pioneras europeas sobre cardiooncología de este año, que han supuesto un verdadero hito para el manejo de estos pacientes.

Futuro de la imagen cardiaca: macrodatos e inteligencia artificial

De igual manera, se comentaron algunos trabajos que han destacado la función auricular a través de la imagen cardiaca como un predictor de insuficiencia cardiaca que sin duda se consolidaran en un futuro próximo y puede ser una herramienta de gran utilidad.

La Dra. Pérez añadió: «En cuanto al futuro de la imagen cardiaca, por un lado, vendrá de la mano de los macrodatos», lo cual ejemplificó con los resultados preliminares de un estudio de Reino Unido con datos del UK Biobank de 500.000 personas, donde se apunta a una asociación entre mejor función cognitiva y parámetros de la resonancia magnética que representan un fenotipo cardiovascular más sano.

Asimismo, es conveniente destacar las herramientas de inteligencia artificial con un trabajo reciente que con el procedimiento automático de delimitación del borde endocárdico con la ecografía de estrés y una selección de 31 características consigue aumentar la rentabilidad y rendimiento de dicha prueba.

Lo más novedoso en intervencionismo

La Dra. María Teresa Bastante, cardióloga del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, España, resumió lo más destacado en cardiología intervencionista. Inició su presentación con el estudio BYPASS-CTCA, que trata de dilucidar si es mejor una angiografía coronaria o una valoración previa con tomografía computarizada coronaria al revisar los bypass en pacientes con una cirugía coronaria previa. A los 12 meses de seguimiento los eventos coronarios fueron menores y los pacientes evaluados con la tomografía computarizada previa tuvieron una mejor evolución.

Asimismo, disminuyó la duración del procedimiento, aumentó la satisfacción del paciente y no menos importante, disminuyó la nefropatía por contraste. «Por lo que parece interesante empezar a implementar en nuestra práctica clínica este procedimiento, al menos de forma selectiva», añadió la especialista.

Otro estudio hace referencia a pacientes de alto riesgo sometidos a intervencionismo, como aquellos con diabetes o a quienes se les ha tratado el tronco, en los que es común pedirles pruebas de detección de isquemia, que desconocemos si realmente ayudan.^[3] El estudio coreano sobre más de 1.700 pacientes los aleatorizó para someterse a una detección de isquemia no invasiva frente a un año de seguimiento convencional. El punto final no evidenció el beneficio de las pruebas funcionales no invasivas y no redujo la mortalidad ni los eventos en los dos años.

Terapia percutánea en disfunción ventricular

La Dra. Bastante destacó: «El estudio REVIVED trata de rellenar un hueco de evidencia sobre si el tratamiento percutáneo mejora el pronóstico en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica.^[4] Empleó un puntaje de cantidad de miocardio en riesgo basado en lesiones angiográficas y en que segmentos están afectados. No se realizó un CORE LAB angiográfico y la decisión en una angiografía hoy por hoy parece bastante simplista, ya que hay técnicas mucho más precisas».

El estudio aleatorizó 700 pacientes para recibir una intervención coronaria percutánea frente a un tratamiento médico óptimo. Concluye que no se objetivó una mejora entre ambos grupos a los 3,4 años. «Se ha intentado compararlo con STICH, que respaldó a la cirugía en enfermedad coronaria de tres vasos y disfunción sistólica, pero no es posible debido a que los pacientes fueron muy distintos y este estudio no mostró resultados favorables hasta los diez años, por lo que quizá en REVIVED necesitemos un seguimiento a más largo plazo», agregó.

La Dra. Bastante comentó el estudio EROSION, que contempla la erosión coronaria como causa de síndrome coronario agudo, que ya en 2017 concluyó que 93% de los pacientes estaba libre de eventos sin stent a los 12 meses frente a los tratados con el dispositivo coronario. Ahora llega EROSION III en pacientes con infarto y elevación del segmento ST que quedaban revascularizados con una angioplastia tradicional frente a un tratamiento guiado por tomografía de coherencia óptica.

El objetivo primario fue ver si se disminuía el implante de stents y confirma que un cuarto de esos infartos se compone de erosiones y que el tratamiento habitual o guiado con tomografía de coherencia óptica fue seguro y no hubo infartos al año. Por eso un mayor conocimiento de la fisiopatología del infarto es posible con tratamientos más individualizados y no exclusivamente basados en el implante de stent.

Más paciencia con la denervación renal

En cuanto al área de intervencionismo estructural, la especialista se centró en diversos estudios sobre el implante valvular aórtico transcatéter, entre los que destacó LYTEN, que pone un implante valvular aórtico transcatéter para tratar una degeneración protésica previa y aleatorizó a tratar esas prótesis de anillo pequeño con balón autoexpandible frente al balón expandible. «El resultado es que ambas van muy bien, pero a corto plazo la autoexpandible parece tener un mejor rendimiento hemodinámico y el procedimiento valve in valve es extremadamente seguro», no se evidenció ningún exitus, ningún ictus y ni siquiera hubo que implantar algún marcapasos.

Para finalizar, la experta comentó el estudio SYMPLICITY HTN-3 sobre denervación renal, que parece un poco abandonada; el estudio aleatorizó un tratamiento simulado frente a una denervación en pacientes con hipertensión no controlados con tratamiento de tres fármacos, uno de ellos diurético. Sorpresivamente, a muy largo plazo han aumentado de forma mantenida la disminución de la tensión arterial sistólica y diastólica, tanto en las mediciones hospitalarias como en las domiciliarias. Por eso, con estos prometedores resultados a largo plazo se puede decir que la denervación renal está de vuelta y todavía no ha dicho su última palabra.

Cambio de paradigma con inhibidores P2Y12

La Dra. Isabel Barrionuevo, cardióloga del Hospital Universitario de Bellvitge, en Barcelona, España, actualizó el bloque de cardiopatía isquémica y cuidados críticos cardiovasculares. El estudio TALOS-AMI trata de responder si es posible optimizar el riesgo-beneficio de la terapia antitrombótica. Se llevó a cabo en casi 2.700 pacientes y pretende desescalar ticagrelor a clopidogrel en pacientes que han sufrido un infarto agudo; el beneficio se concentra en el primer mes posinfarto agudo de miocardio y luego estaríamos asumiendo un exceso de complicaciones.

Demostró que no había perjuicio en este tratamiento desescalado sin significación para reducir eventos trombóticos, pero disminuían los sangrados de forma significativa, «los pacientes que menos se beneficiaron de esta estrategia fueron los mayores de 75 años, aquellos con mayor longitud de stents y mayor disfunción ventricular o enfermedad multivaso».

La Dra. Barrionuevo también se refirió a PANTHER, que compara el uso de inhibidores P2Y12 frente a ácido acetilsalicílico en prevención secundaria. Es un metanálisis que recoge toda la evidencia disponible en este sentido, con el objetivo primario combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ictus. Constata un beneficio de los P2Y12 a costa de reducir los infartos agudos de miocardio y no hubo diferencias significativas en las hemorragias, aunque disminuyeron los ictus hemorrágicos y gastrointestinales. «Por ello este estudio promoverá un cambio en el paradigma de la prevención secundaria hacia estos inhibidores en sustitución del ácido acetilsalicílico».

La disección coronaria espontanea no tan banal

Un tercer estudio interesante aborda el síndrome coronario agudo en relación a la disección coronaria espontánea en 860 casos, sobre 120.000 pacientes que se compararon con el infarto agudo de miocardio convencional. En cuanto a los objetivos en circunstancias basales, mortalidad y reingreso a los 30 días del infarto agudo de miocardio-disección coronaria espontánea y no disección coronaria espontánea no hubo diferencias en mortalidad ni tasa de reingresos, pero sí en la causa del reingreso: en infarto disección coronaria espontánea la angina (48,5% frente a 28,1%) y en los no disección coronaria espontanea, la insuficiencia cardiaca (24,8% frente 9,1%).

La Dra. Barrionuevo concluyó: «Cuestiona la percepción clínica generalizada del infarto agudo de miocardio como una entidad benigna y resalta la necesidad de optimizar su manejo».