Desde aumentar la precisión de la toma de presión arterial y establecer protocolos estandarizados de tratamiento hasta admitir la prescripción delegada por enfermeros o espaciar la reposición de los fármacos cada tres meses cuando los cuadros están estabilizados, un grupo de innovación de la Iniciativa HEARTS en las Américas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revisó la evidencia y definió ocho «impulsores» o acciones clave que deben adoptarse a nivel de la atención primaria para mejorar la cobertura y el control de la hipertensión arterial en la región y en el mundo, según publicó en la revista The Lancet Regional Health Americas.[1]
«Son acciones clave para un problema complejo. Sabemos cómo enfrentarlo, pero hay una brecha de implementación entre lo que se conoce y lo que sucede, pese a que la hipertensión arterial afecta a más de 40% de los adultos y es el principal factor de riesgo que abona la causa de mortalidad más frecuente. Es un problema devastador en términos sociales y económicos», expresó a Medscape en español el Dr. Andrés Rosende, cardiólogo argentino y consultor internacional de la OPS para la iniciativa HEARTS en las Américas.
La mayoría de las veces los médicos atribuye la falta de control de la presión arterial o de la diabetes a los propios pacientes, porque no toman la medicación o no acuden a la consulta, indicó a Medscape en español el Dr. Pedro Orduñez, Ph. D., asesor regional para la prevención y control de enfermedades cardiovasculares de la OPS y líder de la iniciativa HEARTS, que ya está siendo implementada en más de 1.400 centros de salud de 22 países de la región.
«Pero lo que hemos aprendido cada vez más es que la mayoría de las barreras está creada por los sistemas de cuidado. No se trata de que los médicos conozcan cómo tratar la hipertensión si no hay un sistema que cree un ecosistema apropiado que sirva de incentivo para hacer las cosas bien», señaló el Dr. Orduñez, añadiendo que los países que identifiquen con claridad estos ocho impulsores «pueden producir un quiebre en la manera en que se hacen las cosas y mejorar la calidad de atención en millones de personas, sin necesidad de inventar ningún nuevo fármaco».
El primer autor del trabajo, Dr. Jeffrey Brettler, especialista en medicina interna de Southern California Permanente Medical Group, de Kaiser Permanente, en Los Ángeles, Estados Unidos, reconoció que controlar la hipertensión arterial es un desafío tanto en los países de bajos y medianos ingresos como en aquellos con ingresos altos.
«Sin embargo, contamos con las herramientas y sabemos cómo hacerlo. Por eso el próximo paso para avanzar con el control es entender cuáles son los impulsores clave, concentrarnos en ellos, llevarlos a los centros de salud y a los médicos y medirlos. Estoy seguro de que la situación va a mejorar», aseguró el Dr. Brettler en un seminario en línea de la OPS en noviembre pasado, donde se anticipó la definición de los impulsores.[2]
Un antes y un después
En el nuevo artículo los autores de 12 países definieron ocho impulsores o acciones clave en cinco dominios (diagnóstico, tratamiento, continuidad del cuidado y seguimiento, sistema de distribución y sistema para la evaluación del desempeño) «cuya implementación puede marcar un antes y un después en la cobertura y el control de la hipertensión arterial», destacó el Dr. Rosende.
«Para su identificación se basaron en el análisis de revisiones sistemáticas de la nueva guía de tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial de la OMS y de evidencias de programas exitosos en el mundo. Los impulsores no están basados en opiniones, están basados en ciencia dura», aseguró el Dr. Orduñez.
Asimismo, el Dr. Brettler y sus colegas propusieron sendos sistemas de puntuación interconectados que pueden usar los propios centros de salud o incluso médicos de atención primaria para evaluar la madurez o avance en la implementación de estas acciones, así como otro de desempeño que analiza tres resultados: cobertura del programa y grado de control en todos los pacientes con hipertensión y solo en aquellos con alto riesgo cardiovascular.
«El mejor policía o auditor eres tú mismo. En los centros de salud debe haber una política continua de mejora en la calidad y eso tiene que ser una visión honesta y real para mejorar la práctica y sentirse orgullosos. Yo preguntaría a los médicos de atención primaria: ¿cuántos pacientes tiene, cuántos de ellos tienen hipertensión, cuántos tienen la presión bien controlada? Y si responden que nunca lo pensaron o que no lo saben, estamos en problemas. Si se ponen en práctica, estos ocho impulsores van a ayudar a mejorar el cuidado», señaló el Dr. Orduñez.
Los ocho impulsores definidos son los siguientes:
Precisión en la medición de la presión arterial
Los autores recuerdan que se ha calculado que subestimar o sobreestimar el valor de la presión arterial apenas 5 mm Hg podría llevar a que 21 y 27 millones de personas en Estados Unidos no sean tratadas o reciban medicación que no necesitan, respectivamente. Y recomiendan establecer capacitaciones de medición de la presión arterial cada seis meses, para todo el personal involucrado en su medición; instituir protocolos estandarizados de medición de la presión arterial, incluida la preparación del paciente y la medición repetida si la primera lectura es elevada e implementar el uso exclusivo de tensiómetros o esfigmomanómetros automáticos validado para la práctica clínica. «Determinar bien la presión arterial es central, algo tan simple. No se pueden usar aparatos antiguos no validados que nadie revisa. Eso tiene que cambiar», puntualizó el Dr. Orduñez.
Evaluación del riesgo cardiovascular
La estratificación del riesgo cardiovascular en todos los pacientes con hipertensión permitirá «guiar la meta de presión arterial y la frecuencia del seguimiento», así como indicar una combinación de antihipertensivos, estatinas y ácido acetilsalicílico (según necesidad) en aquellos de riesgo más alto. Una herramienta práctica para esa estimación en el consultorio u oficina es una nueva aplicación móvil que ya fue descargada más de 60.000 veces y se presentó en la Revista Panamericana de Salud Pública, cuyo pilar es la calculadora de riesgo basada en tablas de riesgo de la OMS recalibradas y validadas para la población de las distintas regiones, incluyendo seis de las Américas.[3]
«La aplicación tiene un enfoque más pragmático: ajusta el riesgo según el país seleccionado, muestra el protocolo de tratamiento estandarizado que ese país definió y recuerda al trabajador de la salud que en ciertos pacientes (por ejemplo, con diabetes o antecedentes de infarto) no hay que calcular el riesgo, porque ese riesgo ya debe ser considerado alto», agregó el Dr. Rosende, uno de los coautores. La aplicación es gratuita y se puede descargar desde este enlace.
Protocolo de tratamiento estandarizado
De acuerdo con los autores, la falta de protocolos de tratamiento estandarizados puede contribuir a la gran brecha entre las recomendaciones de las guías para el uso de fármacos y la práctica actual, lo que da como resultado que los pacientes estén mal controlados. Las recomendaciones son implementar esos protocolos con fármacos y dosis específicas y en la medida de lo posible, utilizar combinaciones de fármacos a dosis fijas para aumentar el cumplimiento terapéutico.
«Este es uno de los mayores desafíos: que los países dispongan de combinaciones de moléculas a dosis fijas, como podría ser telmisartán/amlodipina, cuyo precio no sea tres o cuatro veces superior al de los fármacos por separado», planteó el Dr. Rosende.
«Los protocolos estandarizados disminuyen la variabilidad clínica injustificada y benefician a la gente que más lo necesita», subrayó el Dr. Orduñez.
Intensificación del tratamiento
La inercia terapéutica o resistencia a iniciar o escalar el tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos planteados podría ser la barrera más significativa para alcanzar un control adecuado de la presión arterial, destacaron los autores. «Tiene varios componentes, a nivel del paciente, del médico y del sistema de salud», manifestó el Dr. Rosende, quien añadió que los protocolos actuales enfatizan la necesidad de arrancar con terapia de combinación desde el diagnóstico y no perder tiempo indicando como paso previo a la medicación la adopción de medidas higiénico-dietéticas, que en realidad deben sumarse como un continuum a lo largo del tratamiento.
Las recomendaciones formales son iniciar tratamiento farmacológico inmediatamente después de confirmado el diagnóstico de hipertensión arterial y «agregar o intensificar la medicación según el protocolo estándar si la presión arterial es ≥ 140/90 mm Hg o la sistólica es > 130 mm Hg para pacientes de alto riesgo».
Continuidad del cuidado y seguimiento
Las demoras en la intensificación del tratamiento y el seguimiento luego de esa intensificación se han asociado con aumento en el riesgo de eventos o fallecimientos cardiovasculares, notaron los autores. Y por eso recomendaron hacer un seguimiento de la presión arterial elevada dentro de dos a cuatro semanas si no se controla, dentro de los seis meses para todos los pacientes con hipertensión estable y bien controlada y dentro de los tres meses para todos los pacientes con hipertensión y alto riesgo de enfermedad cardiovascular, incluidos aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica.
Atención basada en equipos y cambios de tarea
La atención que depende solo de los médicos «exacerba cuestiones de acceso oportuno, ineficiencia, inequidad y costos», destacaron los autores del documento, quienes propusieron en cambio un enfoque de cuidado que amplíe competencias de enfermeros y otros trabajadores de la salud entrenados, tanto en la toma de presión como en la indicación de cambio de medicación o dosis cuando no se alcanzan determinados objetivos, siempre «bajo supervisión y guiados por protocolos».
Eso se llama «práctica prescriptiva delegada. Lo hacemos a diario en cuidados críticos, con pacientes gravísimos que tienen 50% de mortalidad. Indicamos, por ejemplo, que enfermería realice control de glucemia y correcciones con insulina según una tabla. ¿Por qué no hacerlo con pacientes ambulatorios y con fármacos extremadamente seguros?», señaló el Dr. Rosende a Medscape en español, aunque admitió que puede ser un punto que genere resistencias.
«Todavía nos queda mucho por trabajar para lograr que en nuestros países se permita la intensificación terapéutica por profesionales no médicos», coincidió en el chat del seminario en línea de noviembre pasado otra autora del documento, Dra. Yamilé Valdés González, jefa de Docencia e Investigaciones del Hospital Universitario General Calixto García, en La Habana, Cuba y miembro de la Comisión Nacional Asesora para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial.
Frecuencia de reposición de fármacos
La baja disponibilidad de fármacos, el desabasto ocasional o los viajes que deben emprender los pacientes para retirar los fármacos son barreras potenciales que afectan el cumplimiento terapéutico, por lo que los autores proponen implementar intervalos estándar de reabastecimiento de tres meses para todas las recetas de fármacos para la presión arterial, lo cual es aplicable cuando el paciente está estabilizado, aclaró el Dr. Rosende.
Entre los fundamentos para esa recomendación, los autores citaron una revisión sistemática de 13 estudios publicada en 2018, que encontró evidencia moderada de mayor cumplimiento terapéutico cuando la duración de la prescripción es de dos a cuatro meses, en comparación con 28 días.[4]
Evaluación del desempeño con retroalimentación
¿Se puede controlar la presión arterial si no se mide? ¿Se puede mejorar un proceso si no se mide la evolución de sus resultados y se trasmite esa información a los actores que lo motorizan? La última recomendación apunta a una estrategia efectiva de mejora continua de la calidad: «Implementar un programa mensual de evaluación y retroalimentación del desempeño», cuya frecuencia podría ampliarse a trimestral (como máximo) para instalaciones más pequeñas. La experiencia de Kaiser Permanente Southern California, en Estados Unidos, ha sido una de las inspiraciones: el control de la presión arterial entre los afiliados aumentó de 54% a 86% entre 2004 y 2010 y para ello fue fundamental una amplia retroalimentación para superar la inercia terapéutica de los médicos, incluyendo educación adicional para aquellos de bajo rendimiento. El Dr. Orduñez apuntó un componente adicional: «Los pacientes tienen derecho a conocer la calidad de las organizaciones de salud».
Razones para el optimismo
Los miembros de la iniciativa HEARTS en las Américas se muestran optimistas. «El problema está más visibilizado y estamos obteniendo progresos concretos que seguramente van a mostrar una mejora en la cobertura y control de la presión arterial en el corto plazo», manifestó el Dr. Rosende.
El Dr. Orduñez consideró que preguntar cuál de los ocho impulsores es el más relevante es «tramposo», porque se trata de un conjunto de acciones que deben complementarse unas con otras. «Usted es argentino: ¿qué es lo más importante de un asado? ¿La calidad de la carne, el cocinero, la parrilla, el carbón, el vino, las ensaladas? ¡Todo eso!», ejemplificó.
El Dr. Miguel Schiavone, director de Consejo Argentina de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y jefe de Hipertensión Arterial del Hospital Británico de Buenos Aires, aseguró a Medscape en español que el proyecto de HEARTS ordena y tabula lo que las sociedades científicas vienen haciendo, con la ventaja de que está amparado por la OPS y facilita el compromiso de los Estados.
Asimismo, puntualizó que se puede discutir la adecuación o factibilidad práctica de algunas acciones clave propuestas, como que todos los centros de salud del país o la región dispongan de tensiómetros electrónicos validados, que profesionales no médicos intensifiquen tratamientos (la hipertensión arterial no es tan algorítmica y existen muchos factores externos para contemplar) o que los médicos o centros lleven estadísticas precisas del gran volumen de pacientes que atienden, «aunque sería lo ideal».
«Pero HEARTS está empujando para modificar el estado de situación y eso es muy positivo. Algo tenemos que hacer. Y aunque se logren mejoras de 3% o 5% en los próximos cinco años, eso es muchísimo por la alta prevalencia de la hipertensión arterial», concluyó el especialista.
Referencias
- Brettler J, Giraldo Arcila G, Aumala T, Best A y cols. Drivers and scorecards to improve hypertension control in primary care practice: Recommendations from the HEARTS in the Americas Innovation Group,. Lancet. May 2022;9(00223). doi: 10.1016/j.lana.2022.100223. Fuente
- Innovando en HEARTS – Impulsadores claves y scorecards para el control de la hipertensión. YouTube. 5 Nov 2021. Fuente
- Ordunez P, Tajer C, Gaziano T, Rodriguez YA, y cols. The HEARTS app: a clinical tool for cardiovascular risk and hypertension management in primary health care. Rev Panam Salud Publica. 2022;46:e12. doi: 10.26633/ RPSP.2022.12. Fuente
- King S, Miani C, Exley J, Larkin J, y cols. Impact of issuing longer-versus shorter-duration prescriptions: a systematic review. Br J Gen Pract. Abr 2018;68(669):e286-e292. doi: 10.3399/bjgp18X695501. PMID: 29530921. Fuente
