Cinco sociedades científicas españolas han consensuado un documento para realizar un diagnóstico integral de las hepatitis virales crónicas a partir de una única extracción analítica. Pretenden implementar un algoritmo que simplifique al máximo el diagnóstico y las consultas, crear una serie de alertas y sensibilizar con formación a profesionales y ciudadanos.
La 69.ª Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en 2016 aprobó una resolución cuyo objetivo era la eliminación de las hepatitis virales como un problema y una amenaza para la salud pública global en el año 2030.
Se establecieron los siguientes objetivos operativos: reducción de 65% de la mortalidad relacionada con las hepatitis virales, 80% de reducción en la incidencia, diagnosticar a más de 90% de las personas infectadas y tratar a más de 80% de estas. Pero dada la dificultad operativa de estas medidas, en junio de 2021 la OMS publicó nuevas recomendaciones dirigidas a conocer el rumbo de las políticas de eliminación en cada uno de los países o regiones. Por este motivo se definieron dos nuevos objetivos: lograr una incidencia anual menor de 5 por 100.000 y una mortalidad menor de 2 por 100.000.
El Dr. Javier Crespo, presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), y coordinador científico del presente documento, comentó a Medscape en español: «España se sitúa a la cabeza de la eliminación a nivel mundial, solo por detrás de un pequeño país, como Islandia. Pero debemos mantenernos alerta; la pandemia de COVID-19 ha detenido algunas de las políticas de eliminación, por lo que ahora que estamos en el camino de lograr una estabilización de la pandemia, debemos reforzar dichas políticas».
«Por desgracia la situación a nivel mundial no es igual de optimista que en nuestro país. Se acaba de publicar un extraordinario trabajo, fruto del esfuerzo colaborativo de más de 200 expertos a nivel mundial, en el que he tenido la oportunidad de participar, donde se observa una disminución insuficiente en la prevalencia mundial del virus de la hepatitis C de 2015 a 2020, una ratio de diagnósticos extremadamente baja y una tasa de tratamientos cercana a los 10’000.000″, señaló el clínico.[1]
Con estas cifras globales en el quinquenio citado y con una cifra de tratamientos inferior a 1’000.000 al año, la eliminación del virus no solo no será una realidad en el año 2030, sino que es probable que las muertes relacionadas con hepatopatías virales aumenten en el año 2030, añadió el experto.
El objetivo principal del documento de consenso es establecer una serie de recomendaciones que permitan el diagnóstico integral de las hepatitis virales crónicas (B, C y D), en una única extracción analítica.[2] Asimismo, hacen una serie de recomendaciones para prevenir infecciones, facilitar el diagnóstico precoz, garantizar el seguimiento y acceso al tratamiento, así como para mejorar algunos modelos de salud.
Por otro lado, en este documento no se pretende revisar la eficacia o la efectividad diagnóstica de los diferentes marcadores serológicos o virológicos propuestos.
La metodología seguida en la elaboración comenzó con una revisión exhaustiva y estructurada de la literatura científica con la que se elaboró un primer borrador consensuado por el comité científico del proyecto, posteriormente revisado por un panel multidisciplinario de expertos pertenecientes a cinco sociedades científicas (Sociedad Española de Patología Digestiva [SEPD], Asociación Española para el Estudio del Hígado [AEEH], Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [SEIMC] y su Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas [GEHEP] y Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España [AEHVE]), que dieron luz verde a la versión final.
Técnicas moleculares y descartar coinfecciones
En hepatitis B a toda persona que se le detecte por primera vez el antígeno de superficie del virus B, además de ser remitida a un especialista en hepatitis virales para su valoración, se recomienda efectuar en la misma analítica el diagnóstico molecular con la determinación del ADN del virus B y descartar las coinfecciones por virus D y C mediante la detección de los respectivos anticuerpos.
Para la hepatitis D, en todos los pacientes de nuevo diagnóstico con anticuerpos anti-virus de hepatitis D positivo se debe determinar el ARN viral con técnicas moleculares y remitirse a un especialista para valoración y tratamiento si procede. En los pacientes con antígeno de superficie del virus B diagnosticados con anterioridad y con conductas de riesgo es preciso repetir la serología anti- virus de hepatitis D.
En todo nuevo diagnóstico de anticuerpos contra el virus C se debe determinar la presencia del ARN viral con técnicas moleculares o si no es posible, la antigenemia core del virus C, además de descartar en la misma muestra una infección por el virus B a través del antígeno de superficie. Todos los pacientes con hepatitis C deben ser remitidos para ser evaluados por un médico experto en hepatitis virales. Por otra parte, en los pacientes con antecedente de tratamiento previo, pero con conductas de riesgo, se debe determinar periódicamente el ARN viral del virus C.
Otras recomendaciones diagnósticas señalan que en todo paciente con una hepatitis viral crónica (B, C o D) se debe determinar la presencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis A (inmunoglobulinas G o totales), así como descartar la existencia de una infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Por otro lado, se debe realizar la determinación del antígeno de superficie del virus B y anticuerpos frente al C en todos los pacientes con una serología positiva frente al virus de inmunodeficiencia humana.
Dificultad para vincular el tratamiento
En muchas ocasiones las hepatitis virales son infecciones silentes y probablemente esta es la razón más frecuente para que no se llegue a un diagnóstico adecuado. Además, existen otros motivos, entre los que destacan la elevada prevalencia entre poblaciones muy vulnerables con dificultades de acceso al sistema sanitario o las propias barreras del sistema sanitario que en ocasiones dificulta una adecuada vinculación entre diagnóstico y tratamiento.
En España, apesar de los avances en la eliminación, en 25% de los casos los pacientes se diagnostican en una fase muy avanzada de su historia natural.[3]
«Pero lo realmente determinante no es el retraso diagnóstico, sino las oportunidades perdidas. En este sentido, la presentación tardía en fases avanzadas de la enfermedad supone un peor resultado para el paciente y una mayor probabilidad de transmisión de la infección en la población», señaló el Dr. Crespo.
Potenciar la simplificación e implementar sistemas de alerta
Para conseguir el mayor número de diagnósticos, evitar la infección oculta y el retraso en la vinculación terapéutica, el documento recomienda tres medidas generales: la primera es la simplificación de la cascada del diagnóstico de los pacientes con hepatitis virales y el acceso al tratamiento. Se deben reducir al máximo el número de consultas hasta el inicio del tratamiento.
Se recomienda integrar los resultados de las pruebas a la cabecera del paciente y la supervisión de los mismos por los laboratorios centrales de microbiología e incluir los resultados en la historia clínica del paciente.
Para acceder a pacientes que no acuden a la consulta médica de forma habitual se deben integrar los programas de cribado para detectar pacientes con infección activa, asociado a los correspondientes tratamiento y seguimiento si fuera necesario.
La segunda medida consiste en la implementación de sistemas de alerta automatizados para informar al médico de atención primaria o al especialista de la existencia de una hepatitis viral o ser una persona de riesgo de tenerla, así como a la creación de sistemas de citación automatizada con el médico especialista.
En España existe una amplia experiencia en los sistemas de alerta para el diagnóstico de la hepatitis C y este es un paso más.
«No presumimos ningún problema de desconexión entre primaria y especializada, dado que la idea es que sea el laboratorio de microbiología el que de forma automatizada, informe del resultado tanto al médico peticionario (que en muchas ocasiones será de atención primaria) como al médico experto en el tratamiento de las hepatitis virales del centro hospitalario correspondiente», indicó el Dr. Crespo.
«En cuanto a la medicina privada, no hemos analizado la situación en este caso, pero dado que los circuitos son extraordinariamente fáciles de implementar, no aventuro una especial dificultad. La idea es siempre la misma: poner en el centro del problema al paciente y no a la determinación analítica: el paciente necesita un diagnóstico de la enfermedad y no necesita pruebas analíticas que aisladamente no ofrecen una solución al problema diagnóstico», destacó.
En toda analítica entre 40 y 70 años
Dicho esto, «un diagnóstico integral automatizado, una alerta electrónica desde el servicio de microbiología y cuando sea posible, una citación automatizada, sin generar burocracia, con el médico hospitalario encargado del tratamiento, únicamente pueden facilitar su trabajo. Quizá para simplificar su trabajo y mejorar la eficiencia del sistema, añadiría que todos los individuos que se sometan a una analítica y tengan entre 40 y 70 años deberían ser examinados frente a las hepatitis virales, al menos una vez en su vida».
«Esta afirmación no es compartida por el Ministerio de Sanidad, pero sí por la práctica totalidad de las asociaciones científicas de los profesionales implicados en el cuidado de estos pacientes. Y esta sería una herramienta que definitivamente facilitaría el trabajo de los médicos de atención primaria, nos situaría en la mejor de las posiciones para eliminar/controlar las hepatitis virales y disminuiría de forma drástica los diagnósticos en fases avanzadas de la enfermedad», puntualizó el experto.
No escatimar en formación y próximos pasos
En tercer lugar, es necesario establecer programas de educación, prevención y difusión: es preciso incrementar la formación y la concientización de todos los profesionales sanitarios y en especial a los de atención primaria, sobre la importancia de realizar la búsqueda activa de pacientes para conseguir el control y eliminación de las hepatitis B, C y D. Intensificar el papel de las sociedades científicas, con campañas de concienciación y formación dirigidas a profesionales y pacientes.
El Dr. Crespo puntualizó: «Los médicos de atención primaria están suficientemente sensibilizados y formados en cuanto a la detección de hepatitis, que son ampliamente conocidas en nuestro país y en general conocen bien este conjunto de enfermedades. De hecho, en el plan de eliminación de la Comunidad de Cantabria, los actores principales son ellos y no han existido problemas significativos».
Para la implementación es necesario difundir el consenso y hacer un llamamiento global para su cumplimiento. Posteriormente se realizará una encuesta para conocer la brecha entre la realidad y lo que consideramos la mejor práctica clínica, para discutir ampliamente como podemos salvar los obstáculos para la implementación del algoritmo. Finalmente, un año después de conocer los resultados de la primera encuesta se realizará una segunda encuesta para conocer la eficacia de las acciones.
Respecto a si este documento se ha presentado a las autoridades sanitarias, el Dr. Crespo respondió: «No hemos hecho una presentación oficial. El motivo es sencillo; el día 31 de marzo se ha convocado una reunión de coordinación y seguimiento de la guía de cribado de hepatitis C, es decir, una reunión del Plan Nacional Estratégico frente a la Hepatitis C y nos parece que debe ser el primer organismo público que la conozca oficialmente».
«Sinceramente esperamos que sea bien acogida, lo mismo que en todas las comunidades autónomas. Al fin y al cabo, se trata de una innovación asistencial que probablemente evita gastos y con toda seguridad facilita el diagnóstico y la vinculación al tratamiento».
Referencias
- Polaris Observatory HCV Collaborators. Global change in hepatitis C virus prevalence and cascade of care between 2015 and 2020: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 15 Feb 2022: S2468-1253(21)00472-6. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00472-6. PMID: 35180382.
- SEIMC. Recomendaciones para el diagnóstico integral de las hepatitis virales. Crónicas en una única extracción analítica. Consultado en versión electrónica.
- Picchio CA, Lens S, Hernandez-Guerra M, Arenas J, y cols. Late presentation of chronic HBV and HCV patients seeking first time specialist care in Spain: a 2-year registry review. Sci Rep. 17 Dic 2021;11(1):24133. doi: 10.1038/s41598-021-01885-0. PMID: 34921156.
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