Científica Informativa

Los recientes descubrimientos relacionados con la melatonina, tanto el suplemento como la forma producida de forma natural, han dado lugar a la Tendencia clínica de esta semana en Medscape*. Los resultados de la interacción entre el polimorfismo de nucleótido único del gen MTNR1B y el horario de la ingesta de los alimentos en el control de la glucosa analizados en el estudio cruzado aleatorio ONTIME-MT se publicaron recientemente en Diabetes Care (ver infografía).

El estudio descubrió que las personas portadoras del alelo G del gen del receptor-1b de la melatonina (MTNR1B) presentaban un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa después de cenar tarde. El descubrimiento del MTNR1B como gen asociado a la diabetes de tipo 2 «sugiere que, más allá de la regulación del sueño y del ritmo circadiano, la melatonina desempeña un papel clave en el metabolismo de la glucosa», señalaron los autores.

En la investigación participaron 845 adultos de España con edades comprendidas entre los 18 y los 70 años y que no tenían diabetes. La edad media de los participantes era de 38 años y el 71% eran mujeres. Tenían un índice de masa corporal medio de 25,7, y el 18% presentaba obesidad. Los participantes cenaron a una media de 21:38 (9:38 p. m.) y se acostaron a las 24:32 (0:32 a. m.). El análisis de ADN determinó que el 50% de los participantes tenía el genotipo CC del gen MTNR1B, el 40% tenía el genotipo CG y el 10% tenía el genotipo GG.

Cada participante ayunó durante 8 horas y luego se sometió a una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas y 75 g, bien una hora antes de acostarse (una cena tardía) o bien 4 horas antes de acostarse (una cena temprana). La prueba se repitió a la hora opuesta de la cena en una noche diferente. Los valores medios de melatonina en suero fueron 3,5 veces mayores después de la cena tardía en comparación con la cena temprana, lo que dio lugar a un área bajo la curva de la insulina un 6,7% menor y a un área bajo la curva de la glucosa un 8,3% mayor.

En cuanto a los suplementos de melatonina, un estudio reciente ha constatado su creciente popularidad. Según una carta de investigación publicada en JAMA, el uso de melatonina sin receta médica se ha quintuplicado en las últimas dos décadas en Estados Unidos. Los investigadores rastrearon los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición desde 1999-2000 hasta 2017-2018 y se centraron en los encuestados de 20 años o más (n = 55.021; edad media: 47,5 años; 52% mujeres). El estudio encontró que la prevalencia ponderada general reportada del uso de melatonina creció del 0,4% (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,2% a 1,0%) en 1999-2000 al 2,1% (IC 95%: 1,5% a 2,9%) en 2017-2018 (p lineal = 0,004).

Los suplementos de melatonina ahora están disponibles en tabletas, cápsulas, gomitas, polvos, líquidos, aerosoles y otras formulaciones. Los usuarios pueden incluso comprar combos de cannabidiol-melatonina. Los datos han demostrado que los suplementos de melatonina reducen el tiempo que se tarda en dormirse en 4 minutos. Un estudio reciente descubrió un beneficio específico en pacientes con esclerosis múltiple, un grupo en el que los estudios objetivos sobre problemas de sueño son escasos. El estudio cruzado, doble enmascarado y controlado con placebo, incluyó a participantes con esclerosis múltiple que tenían una puntuación del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) igual o superior a 5 o una puntuación del Índice de Gravedad del Insomnio (ISI) superior a 14 al inicio del estudio. La mitad de los 30 participantes recibieron melatonina durante las dos primeras semanas y luego cambiaron a placebo. La otra mitad empezó con placebo y pasó a la melatonina al principio de la tercera semana. La melatonina mejoró el tiempo medio de sueño (6,96 frente a 6,67 horas; p = 0,03). La eficiencia del sueño también mejoró nominalmente (84,7% frente a 83,2%), aunque el resultado no fue estadísticamente significativo (p = 0,07).

Desde su uso para producir el sueño en los pacientes que viven con esclerosis múltiple, hasta su posible papel en el desarrollo de la diabetes, las investigaciones sobre esta hormona, cada vez más popular, han convertido a la melatonina en la Tendencia clínica de esta semana.

*Semanalmente, Medscape identifica un término de búsqueda frecuente, analiza qué causó su popularidad y presenta una infografía relacionada.

La COVID-19 persistente sigue siendo un objetivo en movimiento: evoluciona continuamente y aún sorprende a los médicos y pacientes que a veces tienen síntomas incapacitantes a largo plazo.

Poco sobre el trastorno parece predecible en este momento. Por ejemplo, las personas pueden tener COVID-19 persistente después de presentar COVID-19 asintomática, leve o grave, y cuando una persona desarrolla COVID-19 persistente, también conocida como COVID-19 de larga duración, los síntomas pueden variar ampliamente.

Para abordar toda la incertidumbre, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, en Estados Unidos, reunió a expertos en atención primaria, pediatría, medicina física, rehabilitación y neumología para responder algunas preguntas urgentes.

En 2020, Nueva York fue el primer epicentro de la pandemia en los Estados Unidos, lo que la convirtió también en el centro de la epidemia de la COVID-19 persistente, comentó la Dra. Emily Lutterloh, directora de la División de Epidemiología del Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

¿Cómo evaluar al paciente que acude a consulta por primera vez con COVID-19 persistente?

El primer examen varía porque la COVID-19 persistente tiene muchas formas diferentes de presentarse, dijo el Dr. Benjamin Abramoff, especialista en medicina física y rehabilitación en la Penn Medicine, en Filadelfia, Estados Unidos.

Evaluar su atención anterior y actual también ayuda a dirigir la gestión en curso, agregó el Dr. Zijian Chen, director médico del Centro de Atención Pos-COVID-19 en el Sistema de Salud Mount Sinai, en Nueva York, Estados Unidos.

¿Puede la vacunación ayudar a las personas con COVID-19 persistente?

Cualquier cosa que podamos hacer para ayudar a prevenir que las personas se enfermen gravemente o sean hospitalizadas con COVID-19 es útil para prevenir una COVID-19 persistente, opinó el Dr. Abramoff, quien también es director de la clínica de COVID-19 persistente en la University of Pennsylvania en Filadelfia, Estados Unidos.

«Así que eso es algo que siempre hablo con los pacientes. En algunas investigaciones, a veces los pacientes se sienten mejor después de la vacuna», precisó.

¿Qué tipo de terapias son útiles para los pacientes?

La rehabilitación es una parte clave de la recuperación de la COVID-19 persistente, dijo el Dr. Abramoff. «Es muy importante hacer esto muy específico para el paciente».

«Tenemos pacientes que están trabajando. En algunos casos ya van al gimnasio, pero no sienten que tengan la misma resistencia. Y luego tenemos pacientes que están tan incapacitados por la fatiga que no pueden levantarse de la cama», explicó el investigador.

Un programa de ejercicios puede ayudar a las personas que tienen COVID-19 persistente.

«Los servicios de terapia juegan un papel importante en la recuperación de estos pacientes», agregó el Dr. John Baratta, del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la University of North Carolina en Carolina del Norte, Estados Unidos.

Pero el número limitado de clínicas COVID-19 persistente puede significar que algunas personas no lleguen a terapeutas capacitados en las necesidades de los pacientes con síntomas aún presentes de COVID-19. Educar a los terapeutas físicos y ocupacionales de la comunidad es una solución.

¿Cuánto tardan las personas con COVID-19 persistente en recuperarse y volver a su 100%, si pueden?

Los números específicos no están realmente disponibles, reflexionó el Dr. Baratta. «No puedo decirle que la tendencia general que veo es que muchos pacientes tienen una mejora gradual de los síntomas. La mejora lenta pero constante con el tiempo puede ser el proceso de curación natural del cuerpo, el resultado de intervenciones médicas o de ambos».

Puede ayudar asegurarles a las personas con COVID-19 persistente que no se les dará de alta hasta que sientan que han mejorado lo más posible en salud, recalcó la Dra. Sharagim Kemp, directora médica del Programa de recuperación de COVID-19 para Nuvance Health, un sistema de salud en Nueva York y Connecticut, Estados Unidos.

Es esencial establecer expectativas de recuperación realistas, que no todos regresarán a su 100% de funcionamiento anterior a la COVID-19, explicó. «Una vez que podemos ayudarlos a restablecer sus expectativas, hay una recuperación casi acelerada, porque ya no se presionan a sí mismos».

¿Cuáles son los síntomas más comunes que se observan en COVID-19 persistente?

Es útil pensar en COVID-19 persistente como un término general muy amplio, dijo el Dr. Abramoff. Haciendo eco de lo que muchos otros han observado: la fatiga, la disfunción cognitiva o niebla cerebral, y la falta de aire o dificultad para respirar parecen ser los síntomas más comunes.

Algunos informaron síntomas inespecíficos, agregó la Dra. Kemp. Las personas pueden ir al médico «sin siquiera darse cuenta de que tenían COVID-19. Ese es uno de los puntos importantes aquí: tener un alto índice de sospecha para los pacientes que llegan con múltiples síntomas».

Por esta razón, los pacientes pueden informar síntomas que no necesariamente se ajustan a alguna especialidad, comentó la Dra. Sarah J. Ryan, especialista en medicina interna en el Irving Medical Center de la Columbia University, en Nueva York, Estados Unidos. Las personas dijeron que «simplemente no son ellas mismas» o que están cansadas después de su recuperación de COVID-19.

¿Existe una conexión entre los casos graves de COVID-19 y los casos graves de COVID-19 persistente?

«No es así en lo absoluto. Yo diría que más de 80% de los pacientes que vemos tenían una enfermedad leve a moderada y no fueron hospitalizados», dijo el Dr. Baratta.

La COVID-19 persistente es un poco diferente en niños y adolescentes, puntualizó la Dra. Ixsy Ramirez, neumóloga pediátrica. La mayoría de los pacientes en la extensa clínica de COVID-19 en la University of Michigan estaban previamente sanos y no eran niños con asma u otras afecciones pulmonares como cabría esperar.

De hecho, muchos son estudiantes atletas o lo fueron, antes de tener COVID-19 persistente. En esta población, la dificultad para respirar es la más común, seguida del dolor torácico y la fatiga. Desafortunadamente, los síntomas son tan serios para muchos niños que su rendimiento es limitado, incluso si pueden volver al juego competitivo.

¿Existen criterios definidos que utiliza para diagnosticar una COVID-19 persistente? ¿Cómo se le informa el diagnóstico al paciente?

Esa es una pregunta en constante evolución, comentó la Dra. Kemp. La definición generalmente aceptada se centra en síntomas persistentes o nuevos cuatro semanas o más después de la enfermedad original de COVID-19, pero hay excepciones.

Los investigadores están trabajando en pruebas de laboratorio para ayudar a confirmar el diagnóstico, pero sin un biomarcador de sangre definitivo, llegar al diagnóstico requiere «un trabajo de detective minucioso», explicó la Dra. Ryan.

¿Se debe incluir la atención a la salud mental por parte de especialistas para ayudar con el tratamiento?

«En realidad, nos enfocamos bastante en la salud mental», dijo el cofundador de la clínica de recuperación de COVID-19 sobre su institución. Mount Sinai ofrece servicios de salud mental grupales e individuales, por ejemplo. «Personalmente, he visto pacientes que no esperaba que experimentaran cambios en su salud mental tan graves» con COVID-19 persistente.

Los ejemplos incluyen depresión grave, casos de psicosis aguda, alucinaciones y otros problemas «que son de verdad inesperados después de una enfermedad viral».

¿Se debe incluir la atención a la salud mental por parte de especialistas para ayudar con el tratamiento?

«En realidad, nos enfocamos bastante en la salud mental», dijo el cofundador de la clínica de recuperación de COVID-19 sobre su institución. Mount Sinai ofrece servicios de salud mental grupales e individuales, por ejemplo. «Personalmente, he visto pacientes que no esperaba que experimentaran cambios en su salud mental tan graves» con COVID-19 persistente.

Los ejemplos incluyen depresión grave, casos de psicosis aguda, alucinaciones y otros problemas «que son de verdad inesperados después de una enfermedad viral».

Una prueba simple para diagnosticar la COVID-19 persistente, combinada con un tratamiento efectivo que ayude a las personas a sentirse mejor en una semana, sería ideal, dijo el Dr. Abramoff. «Eso sería maravilloso. Pero por ahora, simplemente no estamos en ese punto».

Y sería útil comenzar a identificar subtipos de COVID-19 persistente para que el diagnóstico y el tratamiento puedan ser más específicos, agregó el Dr. Abramoff. De lo contrario, «intentar tratar a todos nuestros pacientes con síntomas de COVID-19 persistente de la misma manera será un enfoque muy desafiante».

También se necesitan buenos ensayos clínicos para abordar todas las sutilezas de la COVID-19 persistente.

Varios centros de COVID-19 persistente están colaborando en la investigación para obtener más información, explicó el Dr. Chen. Las acciones incluyen la creación de un banco de muestras de tejido de personas con COVID-19 persistente para que los investigadores puedan continuar descifrando la afección. Un objetivo, agregó, sería la capacidad de tratar la COVID-19 persistente en lugar de solo sus síntomas.

La COVID-19 persistente enfatiza la necesidad de evitar que las personas contraigan COVID-19 en primer lugar, aclaró la Dra. Ramírez. Esto seguirá siendo importante, particularmente cuando algunas personas descartan la gravedad de la COVID-19 y la comparan con un resfriado si se contagian. Esa actitud descarta la gran cantidad de personas que, lamentablemente, desarrollan síntomas a largo plazo, a menudo debilitantes.