En un estudio aleatorizado controlado de cerca de 1.000 niños y jóvenes ugandeses con cardiopatía reumática latente, los que recibieron inyecciones mensuales de penicilina G benzatínica durante 2 años tuvieron menos progresión de la enfermedad que los que no las recibieron.[1]
La cardiopatía reumática, una valvulopatía causada por la fiebre reumática que se presenta tras una infección por Streptococcus pyogenes no tratada, es la enfermedad cardiovascular adquirida más común en niños y adultos jóvenes.
«No hay duda de que la prevención secundaria con antibiótico puede mejorar los desenlaces para los niños con cardiopatía reumática detectada mediante ecografía», señaló la coautora principal del estudio, Dra. Andrea Z. Beaton, a Medscape Noticias Médicas.
«Hay un enorme potencial aquí, pero todavía no estamos listos para recomendar esta estrategia como un enfoque de salud pública general», añadió la Dra. Beaton, cardióloga pediatra en el Cincinnati Children Hospital Medical Center, en Cincinnati, Estados Unidos.
«Debemos comprender más la traslación práctica de esta estrategia a un sistema de salud pública con pocos recursos a escala, mejorar el suministro de penicilina G benzatínica y mejorar el conocimiento de la población y del personal sanitario sobre esta enfermedad», destacó la especialista.
La Dra. Beaton presentó los hallazgos en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2021 y el estudio fue publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine el 13 de noviembre.[2]
En el estudio GOAL o ensayo Gwoko Adunu pa Lutino, que significa «proteger el corazón de un niño», se examinó a 102.200 niños y adolescentes de entre 5 y 17 años. En 926 (0,9%) de estos niños y adolescentes se estableció el diagnóstico de cardiopatía reumática latente mediante un electrocardiograma confirmatorio.
«Por ahora diría que si se hace el cribado, los niños que se encuentren con cardiopatía reumática latente deben recibir tratamiento preventivo», destacó la Dra. Beaton.
«Creo que esto es también una poderosa exhortación a la investigación (muy escasa en la cardiopatía reumática), para mejorar la estratificación del riesgo, determinar cómo implementar los programas de cribado y prevención, y desarrollar nuevos y mejores enfoques para la prevención y el tratamiento de la cardiopatía reumática», agregó.
«Este estudio esencial aborda en parte el equilibrio clínico que se ha desarrollado en relación con la administración de penicilina en la cardiopatía reumática latente», dijo el Dr. Gabriele Rossi, maestro en salud pública, que no participó en esta investigación.
El estudio demostró que de los 818 participantes finales incluidos en el análisis modificado por intención de tratar, un total de 3 (0,8 %) del grupo asignado a prevención presentó progresión ecocardiográfica a los 2 años, en comparación con 33 participantes (8,2%) del grupo de control (diferencia de riesgo: -7,5 puntos porcentuales; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: -10,2 a -4,7; p < 0,001).
«Esta es una diferencia significativa», comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. Rossi, de Médecins Sans Frontières, en Bruselas, Bélgica, señalando que no obstante, no se sabe lo que ocurra después de 2 años
Los autores estimaron que se necesitaría tratar a 13 niños o adolescentes con cardiopatía reumática latente para prevenir la progresión de la enfermedad en una persona a los 2 años, lo cual es «aceptable», continuó.
«Sin embargo, el cribado, el diagnóstico, el seguimiento clínico, el tratamiento y la administración del programa requerirían fortalecimiento sustancial de los sistemas de salud y el personal, lo cual dista mucho todavía de ser realizable en muchos contextos africanos y de países de bajos ingresos», señaló el Dr. Rossi.
Estudio relacionado en Italia
El Dr. Rossi y sus colaboradores anteriormente llevaron a cabo un estudio, publicado en 2019, que demostró que era factible detectar la cardiopatía reumática asintomática en niños y jóvenes refugiados/inmigrantes en Roma, Italia.[3]
Entre febrero de 2016 y enero de 2018 examinaron a más de 650 niños y adolescentes refugiados/inmigrantes menores de 18 años, procedían en su mayoría de Egipto (65%), pero también de otros 22 países y a menudo no estaban acompañados o lo estaban por solo uno de sus padres.
El número necesario para el cribado era de 5 para identificar a un niño/joven con cardiopatía reumática dudosa y de alrededor de 40 para identificar a un niño/joven con cardiopatía reumática definitiva.
El Dr. Rossi señaló que los resurgimientos locales de la cardiopatía reumática también se han documentado en países de altos ingresos como algunos de Europa, Australia, Nueva Zelanda, Canadá y Estados Unidos, a menudo entre los pueblos indígenas desfavorecidos, como se describe en una carta al editor de 2018 en The New England Journal of Medicine.[4]
La Dra. Beaton señaló que una revisión de datos de 10 años (2008 a 2018) procedente de 22 hospitales pediátricos de Estados Unidos demostró que en este país, la prevalencia de cardiopatía reumática «es más alta en niños migrantes de zonas endémicas para cardiopatía reumática, pero debido a las cifras totales, hay más casos de cardiopatía reumática que no son locales».[5] Los niños que viven en comunidades más desfavorecidas tienen riesgo de padecer una enfermedad más grave y la carga en los territorios estadounidenses también es bastante elevada. La Dra. Beaton dirigió la revisión, que fue publicada este agosto en Journal of the American Heart Association.
Cribado y prevención secundaria
El objetivo del actual estudio GOAL era evaluar si el cribado y el tratamiento con penicilina G benzatínica podían detectar y prevenir la prevención de la cardiopatía reumática latente en niños de 5 a 17 años que viven en Gulu, Uganda. El estudio se llevó a cabo entre julio de 2018 y octubre de 2020.
«La educación escolar y la sensibilización de la comunidad se llevaron a cabo antes del estudio», a través de programas de radio o de educación escolar, explicó Beaton. Alrededor de 99 % de los niños/adolescentes/familias aceptó someterse al cribado.
El grupo lleva 10 años realizando investigaciones de detección mediante ecocardiografía en Uganda, señaló. Han desarrollado estrategias de grupo de pares y coordinadores de casos para ayudar a la retención de los participantes, como describen en un artículo sobre el protocolo del estudio.[6]
Los ecocardiogramas de cribado fueron interpretados por unos 30 médicos y cuatro cardiólogos revisaron los ecocardiogramas confirmadores.
Dos participantes del grupo asignado a prevención presentaron efectos adversos graves atribuibles al tratamiento preventivo, incluido un episodio de reacción anafiláctica leve (que representa < 0,1 % de todas las dosis de prevención administradas).
Una vez que los niños y adolescentes presentan cardiopatía reumática moderada o grave, no hay mucho que se pueda hacer en los países de ingresos medios-bajos, donde el tratamiento quirúrgico de la afección es poco común, explicó el Dr. Beaton. Alrededor de 30 % de los niños y adolescentes con esta enfermedad que acuden a la atención clínica en Uganda mueren al cabo de 9 meses.
Investigación futura
La Dra. Beaton y sus colaboradores acaban de iniciar un ensayo para investigar la carga de la cardiopatía reumática entre jóvenes nativos americanos, que no se ha estudiado desde la década de 1970.
También están realizando un estudio en que se examina la eficacia de un programa pragmático, basado en la comunidad, para prevenir la cardiopatía reumática.
«Lamentablemente esta estrategia no ha funcionado bien en los países de ingresos bajos y medios, por diversos motivos hasta ahora», señaló la Dra. Beaton y el costo-efectividad de esta estrategia preventiva es cuestionable.
Referencias:
- Beaton AZ, Okello E, Rwebembera J, Grobler A, y cols. 227-A Randomized Controlled Trial of Secondary Antibiotic Prophylaxis for Latent Rheumatic Heart Disease. Abstract CH.AOS.463. American Heart Association (AHA) de 2021. Presentado el 13 de noviembre de 2021.
- Beaton AZ, Okello E, Rwebembera J, Grobler A, y cols. Secondary Antibiotic Prophylaxis for Latent Rheumatic Heart Disease. N Engl J Med. 13 Nov 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2102074. PMID: 34767321.
- Condemi F, Rossi G, Lupiz M, Pagano A, y cols. Screening of asymptomatic rheumatic heart disease among refugee/migrant children and youths in Italy. Pediatr Rheumatol Online J. 2 Abr 2019;17(1):12. doi: 10.1186/s12969-019-0314-9. PMID: 30940181.
- Rossi G. Global Burden of Rheumatic Heart Disease. N Engl J Med. 4 Ene 2018;378(1):e2. doi: 10.1056/NEJMc1714503. PMID: 29303544.
- De Loizaga SR, Arthur L, Arya B, Beckman B, y cols. Rheumatic Heart Disease in the United States: Forgotten But Not Gone: Results of a 10 Year Multicenter Review. J Am Heart Assoc. 17 Ago 2021;10(16):e020992. doi: 10.1161/JAHA.120.020992. PMID: 34348475.
- Beaton A, Okello E, Engelman D, Grobler A, y cols. Determining the impact of Benzathine penicillin G prophylaxis in children with latent rheumatic heart disease (GOAL trial): Study protocol for a randomized controlled trial. Am Heart J. Sep 2019;215:95-105. doi: 10.1016/j.ahj.2019.06.001. PMID: 31301533.
