Científica Informativa

Las personas con fibrilación auricular paroxística que exploraron los posibles desencadenantes de su arritmia y los utilizaron para realizar cambios en el estilo de vida mostraron una disminución de 40% en los episodios de fibrilación auricular experimentados subjetivamente en un ensayo aleatorizado con un diseño inusual.^[1]

Pero el estudio no proporcionó evidencia de que la caída en la fibrilación auricular autoinformada necesariamente mejorara su calidad de vida, su criterio de valoración principal. Tampoco hubo ninguna relación aparente entre los posibles desencadenantes y los episodios de fibrilación auricular detectados de forma menos subjetiva utilizando un monitor de electrocardiografía de mano.

Aunque el estudio, llamado I-STOP-AFib, tiene limitaciones, sus resultados concuerdan con el estado cada vez más apreciado de la ingesta de alcohol como un posible desencadenante de fibrilación auricular. Fue el único entre los muchos posibles desencadenantes evaluados que mostraron una asociación consistente con la fibrilación auricular autoinformada.

Como consecuencia el estudio no ofrece resultados que apoyen la asociación entre la arritmia y la ingesta de cafeína, la falta de sueño, la deshidratación, el ejercicio u otras afecciones que a veces se perciben como desencadenantes, observó el investigador principal, Dr. Gregory M. Marcus, de la University of California en San Francisco, Estados Unidos, al presentar los resultados en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2021. También es el autor principal de la publicación simultánea del estudio en JAMA Cardiology.^[2]

El ensayo I-STOP-AFib fue inusual en parte por su diseño virtual, en el que los participantes siguieron instrucciones y registraron episodios de fibrilación auricular, tanto percibidos como detectados por el dispositivo de electrocardiografía de mano, a través de una aplicación de teléfono inteligente. También incluyó comparaciones aleatorias N = 1 de diferentes semanas en las que los individuos estuvieron o no expuestos a su desencadenante autoseleccionado.

Dichos pacientes, que siguieron su propia aleatorización personalizada semanal, se compararon con un grupo de control aleatorizado completamente separado del ensayo, en el que los pacientes simplemente registraron cualquier episodio de fibrilación auricular autopercibido y monitorizado por electrocardiografía.

Uso actual en pacientes

Aunque los dispositivos de electrocardiografía portátiles y basados en teléfonos inteligentes son cada vez más populares para la detección de fibrilación auricular, el Dr. Marcus señaló que los dispositivos pueden ser especialmente útiles para validar si los síntomas de una persona realmente son causados por fibrilación auricular.

«De hecho, he sugerido a algunos de mis pacientes que realicen algunos de estos experimentos», indicó en una conferencia de prensa sobre I-STOP-AFib antes de su presentación principal del ensayo. La demostración podría ayudar a los pacientes a reconocer que algunos de los desencadenantes percibidos en realidad no inducen fibrilación auricular.

Permitir que los pacientes determinen por sí mismos si una sustancia realmente desencadena su fibrilación auricular «es un uso eficiente de estos dispositivos», destacó el Dr. Marcus. Esta exploración N = 1 de los posibles desencadenantes «podría ayudar a los pacientes a disfrutar de sustancias, la cafeína o el café son un ejemplo, que de otra manera no podrían hacerlo y puede ayudar a asegurarles que ciertas exposiciones y ciertos ejercicios, que también pueden ser beneficiosos, en realidad podrían no ser dañinos».

El Dr. Marcus y los otros autores del informe señalaron, como en las sesiones de la American Heart Association, que el estudio tiene varias limitaciones, como la subjetividad de la fibrilación auricular autoinformada, los abandonos del ensayo que redujeron los grupos de aleatorización y una población que puede no ser muy representativa.

Algunas limitaciones pueden ayudar a explicar por qué menos episodios de fibrilación auricular no se tradujeron en una mejor calidad de vida, observó la Dra. Biykem Bozkurt, Ph. D., de Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos. Con menos exposición al desencadenante, «uno asumiría que quizás la calidad de vida relacionada con los síntomas de fibrilación auricular habría mejorado», comentó a Medscape.

Tal beneficio podría haber surgido en un estudio más grande con más pacientes, propuso. O quizás la cohorte experimentó alguna fibrilación auricular no asociada con síntomas o que causó eventos cerebrovasculares. Si es así, «es posible que uno no pueda discernir los cambios en la calidad de vida».

El hecho de que los episodios de fibrilación auricular se hayan identificado subjetivamente sugiere el potencial de sesgo de detección entre los pacientes asignados para rastrear sus desencadenantes seleccionados, como han señalado el Dr. Marcus y algunos observadores.

De ello se desprende que la evitación consciente de un posible desencadenante de fibrilación auricular bien podría conducir a una reducción de esta, identificada subjetivamente por los síntomas, propuso el Dr. David Conen, maestro en salud pública, del Population Health Research Institute en la McMaster University, en Hamilton, Canadá. Pero tal vez no hubiera sido evidente ninguna reducción si la fibrilación auricular se hubiera documentado objetivamente con el dispositivo de electrocardiografía de mano, indicó a Medscape.

«Hubo más eventos de fibrilación auricular subjetivos que los confirmados objetivamente usando el monitor de electrocardiografía de mano, lo que sugiere que al menos algunos de estos llamados eventos de fibrilación auricular pueden haber sido solo palpitaciones» u otros síntomas no relacionados con la fibrilación auricular, añadió.

«Para estudiar realmente esta cuestión necesitamos averiguar qué tan fuertemente un desencadenante específico está asociado a eventos objetivos. En este estudio el único desencadenante que tiene evidencia realmente creíble es el alcohol, y eso es muy consistente con la experiencia clínica», añadió el Dr. Conen.

«Si tuviera que rediseñar el estudio, creo que el criterio de valoración principal debería ser la fibrilación auricular confirmada, porque tendríamos que demostrar primero que el desencadenante específico en realidad redujo los eventos de fibrilación auricular objetiva antes de tratar de abordar la cuestión de si reducir ese desencadenante mejora la calidad de vida», destacó.

Muestra no representativa

En el ensayo participaron 446 adultos mayoritariamente blancos y con educación universitaria que se sabía que tenían fibrilación auricular paroxística sintomática que estaban «interesados en probar un presunto desencadenante de fibrilación auricular que podrían introducir o evitar fácilmente» y que tuvieran un teléfono inteligente; la edad promedio fue de 58 años y 58% integrado por hombres. La cohorte se asignó aleatoriamente al grupo de prueba de desencadenantes o al grupo control, encargado solo de rastrear su fibrilación auricular.

Del total, 320, o alrededor de 72 %, completaron el estudio; los que no lo hicieron eran en su mayoría del grupo de prueba de desencadenantes, dejando 136 en ese grupo frente a 184 pacientes en el grupo de control.

Los posibles desencadenantes que los participantes seleccionaron para el seguimiento incluían, principalmente, cafeína, alcohol, reducción del sueño y ejercicio, seguidos de acostarse sobre el lado izquierdo, deshidratación, comidas abundantes y comida o bebida fría, señala el informe.

Los pacientes del grupo de control utilizaron la aplicación para teléfonos inteligentes y el monitor de electrocardiografía portátil (KardiaMobile, AliveCor) para documentar la duración y la gravedad de los episodios de fibrilación auricular diariamente y recibieron informes resumidos de datos a través de la aplicación semanalmente durante 10 semanas. Luego tuvieron la opción de seguir el protocolo de prueba de desencadenantes al menos una vez.

Aquellos en el grupo de prueba de desencadenantes llevaron a cabo sus ensayos N = 1 exponiéndose a su potencial desencadenante elegido durante 3 semanas separadas y evitando activar el desencadenante durante otras 3 semanas, alternando cada una de las 6 semanas de exposición o evitación del desencadenante. Se les indicó a través de la aplicación que comenzaran la secuencia de 6 semanas con una u otra estrategia al azar y que rastrearan regularmente su fibrilación auricular.

Al final de las 6 semanas cada participante en el grupo de prueba de desencadenantes tuvo la oportunidad de revisar sus datos para detectar posibles asociaciones desencadenantes de fibrilación auricular. Luego debían usar las siguientes 4 semanas para implementar cambios en el estilo de vida basados en lo que aprendieron, como se describe en el informe y en clinicaltrials.gov. Tenían la opción de repetir toda la secuencia N = 1 al menos una vez más.

Los participantes en los grupos de control y prueba de desencadenantes fueron evaluados al inicio del estudio y a las 10 semanas utilizando el cuestionario validado Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life (AFEQT).

Las puntuaciones AFEQT no cambiaron significativamente durante las 10 semanas en ninguno de los grupos, ni fueron significativamente diferentes en un brazo en comparación con el otro.

Por otro lado, los pacientes en el grupo de prueba de desencadenantes informaron significativamente menos episodios diarios de fibrilación auricular durante el período final de 4 semanas de cambios en el estilo de vida según los resultados del ensayo N = 1, en comparación con las últimas 4 semanas del grupo de control con monitoreo.

El relative risk ajustado (RR) en el brazo de prueba de desencadenantes fue 0,60 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,43 a 0,83; p < 0,001), la diferencia fue impulsada por los pacientes que seleccionaron el alcohol, la deshidratación o el ejercicio como factor desencadenante, informó el Dr. Marcus.

Solo la ingesta de alcohol emergió de manera consistente como un predictor significativo del riesgo de episodios de fibrilación auricular autoinformados en una serie de metanálisis realizados utilizando todos los ensayos individuales N = 1 que proporcionaron datos por protocolo. El odds ratio fue de 1,77 (IC 95%: 1,20 a 2,69).

I-STOP-AFib exploró un tema importante «que ha sido poco estudiado. El ensayo tiene algunas limitaciones que los autores abordan por sí mismos, pero es de esperar que abra el camino a estudios futuros que puedan agregar a esta experiencia», agregó el Dr. Conen.

Referencias:

1. Marcus GM. Testing Individualized Triggers of Atrial Fibrillation: A Randomized Controlled Trial. LBS.04. American Heart Association (AHA) 2021. Presentado el 14 de noviembre de 2021.
2. Marcus GM, Faulkner MM, Schmid H, Sigona K, y cols. Individualized Studies of Triggers of Paroxysmal Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. 14 Nov 2021. doi: 10.1001/jamacardio.2021.5010. PMID: 34775507.

El proyecto del nuevo Código de las Familias ya cuenta con una versión 23, mucho más rica y profunda. Es resultado del procesamiento y análisis de las más de 500 opiniones recogidas durante las consultas especializadas, que tuvieron lugar entre septiembre y octubre en 47 instituciones y organizaciones de todo el país.

“Estamos logrando un texto abarcador y consensuado que se parece cada vez más a Cuba”, afirmó hace un par de semanas el presidente de la República Miguel Díaz-Canel Bermúdez en su cuenta de Twitter.

Sobre el desarrollo y resultados de este proceso y los principales cambios introducidos en el anteproyecto del nuevo Código, compartieron este miércoles en la Mesa Redonda, el ministro de Justicia, Oscar Manuel Silvera Martínez, la vicepresidenta de la Unión de Juristas de Cuba (UNJC), Yamila González Ferrer, y los profesores titulares de la Facultad de Derecho de la Universidad de La Habana, Ana María Álvarez-Tabío Albo y Leonardo Pérez Gallardo.

Descargue la Versión 23 – Proyecto de Código de las Familias

Un proceso intenso pero imprescindible

Al iniciar su intervención, el Dr. Silvera Martínez, ministro de Justicia, recordó que el pasado 15 de septiembre se publicó la versión 22 del anteproyecto del nuevo Código de las Familias.

“En aquel momento, sostuvimos una conferencia de prensa con medios nacionales y extranjeros acreditados en el país y anunciamos que, tras la publicación, quedaban por hacer un grupo de tareas fijadas en el cronograma aprobado”.

Señaló que las consultas especializadas fueron un elemento importante como parte de esas acciones. “Fue un proceso aportador, muy intenso, de mucho trabajo, pero imprescindible para lograr un anteproyecto y propuestas a nuestra Asamblea Nacional de alta calidad”.

A partir de la agenda establecida, fueron consultadas 47 instituciones con la participación directa de los miembros de la Comisión redactora y otras personas.

“Empezamos el 29 de septiembre con la Organización Nacional de Bufetes Colectivos y terminamos el 15 de octubre con el Tribunal Supremo Popular. Entre una y otra, estuvimos en la Fiscalía General, el Ministerio de Justicia, en grupos de trabajo de los ministerios de Salud Pública, Educación, Educación Superior, del Interior, de Relaciones Exteriores y el de Trabajo y Seguridad Social”, comentó el titular.

Además, se produjeron intercambios con organizaciones sociales y de masas como la FEU, la FEEM, la UJC, la UNJC, la ANSI, la ANSOC y la ACLIFIM. “En la UNEAC se produjo un debate muy interesante y profundo entre la dirección de esa organización y nosotros”.

Otras consultas tuvieron lugar en el Centro de Estudio de Población y Viviendas, de Estudios Demográficos, en la Asociación Nacional de Economistas y Contadores y en la Unión de Informáticos.

“Estuvimos, en dos momentos, con representantes del sector protestante y evangélico, la comunidad hebrea del país, de diversas religiones y asociaciones fraternales. Mientras, en el contexto académico, compartimos con la Cátedra del Adulto Mayor, Facultades de Derecho, Comunicación, Psicología y Sociología».

Según explicó Silvera Martínez, a partir de la publicación y disponibilidad del anteproyecto para toda la población, se produjeron debates entre juristas de diversas provincias del país. Resaltó los aportes realizados por otras universidades, entre ellas la Facultad de Derecho de la Universidad de Oriente, y las sugerencias de otros expertos que estudiaron el texto y enviaron sus consideraciones.

“Este proceso marcó un momento significativo en toda la actividad legislativa del país: nos sirve como referente para otras normas jurídicas por aprobar”.

Agregó que contaron con las constantes valoraciones y exigencias del presidente Miguel Díaz-Canel. “Hubo debate, análisis y aportes en el encuentro que mantuvo con representantes del sector jurídico el pasado mes de agosto en la sede de la UNJC”.

En otro momento de su intervención apuntó que los temas más importantes en el debate se pueden resumir en tres variables. En general, hubo criterios positivos sobre el contenido del anteproyecto considerándolo un texto abarcador, moderno, robusto, que trata y refiere la realidad socio-familiar cubana y es respetuoso de la Constitución y de los tratados internacionales suscritos por el país.

Hubo un grupo de señalamientos dirigidos a mejorar elementos de redacción, argumentación, sin perder el rigor técnico. Se solicitó ampliar el Glosario de 80 conceptos de términos a 92 y algunos contenidos de la norma.

Además, hubo una coincidencia en la necesidad de incrementar las acciones de comunicación. “Nuestra gente siente que debemos hablar y explicar mucho sobre el Código. La consulta especializada fue un muy buen primer ejercicio de comunicación”, concluyó.

La trombólisis tiene como principal objetivo mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, sin embargo, «su uso no es lo que debería ser en el mundo», señaló el Dr. José Elizalde González, jefe del Servicio de Neumología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, durante el simposio Trombólisis en tromboembolia pulmonar, en el marco del XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC).^[1]

En su conferencia Seguridad y efectividad de alteplasa a dosis de 50 mg en tomboembolia pulmonar, el especialista recordó que distintos cuerpos colegiados del mundo, como la European Society of Cardiology (ESC), han sugerido diferentes algoritmos de manejo para la tromboembolia pulmonar, que recomiendan el uso de trombólisis para reperfusión primaria en pacientes de riesgo alto y en muchos de riesgo intermedio alto que deben ser vigilados estrechamente y llevados probablemente a reperfusión de rescate.^[2]

«Sin embargo, en medicina siempre ponemos énfasis en la balanza que intenta ver por un lado la mejora, en este caso de la hemodinamia del enfermo con formas agudas de tromboembolia pulmonar y por otro lado, el riesgo de sangrar, que aun cuando es menor en los últimos protocolos, en las últimas series sigue siendo un evento temido, sobre todo cuando se manifiesta a nivel del sistema nervioso central», advirtió el Dr. Elizalde González.

Distintas agencias sanitarias, como la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en México, tienen aprobados diferentes esquemas de trombólisis con los que existe una amplia experiencia.

«Resulta siempre interesante buscar dosis alternas seguras, en parte aprovechando que una característica fisiológica del pulmón es que todo el flujo sanguíneo pasa por él, a diferencia de otros órganos», indicó el Dr. Elizalde, quien hizo un recorrido por los antecedentes en este tema.

«Empezando por el estudio de Levine y sus colaboradores, publicado en CHEST en 1990, una serie con 58 enfermos sugiere que un bolo de alteplasa produce trombosis acelerada y proporciona un abordaje que es conveniente y ofrece una alternativa más a la trombólisis en tromboembolia pulmonar», mencionó.^[3]

El especialista también se refirió al trabajo del equipo del Dr. Samuel Z. Goldhaber, quien tenía prevista la conferencia Trombólisis dirigida por catéter y asistida por EKO Estudio OPTALYSE para el simposio, pero no se llevó a cabo.^[4]

«Básicamente no detectó diferencias significativas entre un bolo a una dosis de 0,6 mg por kilo de peso administrado en 15 minutos con una dosis máxima de 50 mg frente al esquema tradicional de alteplasa en 2 horas, esto con respecto a complicaciones de sangrado y eventos clínicos adversos o estudios de imagen, aunque se encontró una menor fibrinogenólisis con el esquema en bolo», destacó.

Otros estudios que utilizaron el mismo protocolo de investigación bajo la hipótesis principal de que dosis reducidas de alteplasa resultarían en un menor número de complicaciones de sangrado compararon dosis reducidas contra la estándar de 100 mg en 2 horas de alteplasa en el tratamiento de tromboembolia pulmonar y encontraron que las complicaciones y la eficacia fueron similares.

Como antecedente también se encuentra la trombosis venosa profunda, que forma parte de la enfermedad tromboembólica venosa, «a través de la interpretación hecha por Sharifi y sus colaboradores, de TORPEDO, un estudio aleatorizado que compara seguridad y eficacia de intervencionismo percutáneo endovenoso más anticoagulación frente a anticoagulación sola en la reducción de enfermedad tromboembólica venosa, así como de síndrome postrombótico en trombosis venosa profunda, aguda, proximal y sintomática», explicó el también profesor de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).^[5]

De acuerdo con el clínico, los autores de ese estudio encontraron señales interesantes sobre el uso de dosis reducidas de bolo de alteplasa y realizaron otra investigación: el famoso estudio MOPETT, publicado en American Journal of Cardiology en 2013, donde concluyeron que las dosis reducidas son seguras y efectivas.

«Este mismo grupo publica en 2015 otro estudio, transformando y simplificando el tratamiento en tromboembolia pulmonar con estas dosis seguras de bolo de alteplasa a 50 mg, básicamente 10 mg en bolo y en las siguientes dos horas 40 mg seguidos en este estudio en particular del uso de heparina no fraccionada por 24 horas», apuntó el Dr. Elizalde González.

Aunque señaló que las dosis bajas de bolo de alteplasa muestran una adecuada eficacia y seguridad, añadió que se requieren más estudios para determinar cuál es la dosis óptima de terapia lítica.

En tanto, el Dr. Carlos Jerjes Sánchez, del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TecSalud, impartió la charla Seguridad y Efectividad de 25 mg de alteplasa en mayores de 75 años con tromboembolia pulmonar submasiva y factores clínicos de deterioro inminente, donde presentó el caso clínico de una paciente de 79 años con historia de hemorragia gastrointestinal seis meses antes, con dolor crónico, postración, fragilidad y extrasístoles ventriculares, «una mujer casi octogenaria, difícil de coagular y difícil de llevar a trombólisis», mencionó.^[6]

De acuerdo con el clínico, la tromboembolia pulmonar es la primera causa de fallecimiento en pacientes embarazadas en países desarrollados, la segunda causa en pacientes con cáncer y la tercera causa después de infarto e ictus cerebral.

«Uno puede encontrar alta mortalidad en grupos específicos jóvenes con politraumatismos, en pacientes entre 60 y 75 años y mayores, así como en pacientes con enfermedad grave por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos», recalcó.

El Dr. Jerjes Sánchez mencionó que en una revisión sistemática que realizaron recientemente en 2019, en la incidencia de hemorragia intracraneal con distintas estrategias, (tenecteplasa a dosis de 50 mg, alteplasa 100 mg, alteplasa 50 mg, EKOS en menores de 75 años y EKOS para mayores de 75 años de edad), la dosis que tiene menor incidencia es alteplasa 50 mg con 0,4%.

«En esta población el tratamiento anticoagulante y el esquema trombolítico constituyen un reto; estos enfermos están fuera de todos los estudios controlados, sin embargo, la dosis de 50 mg de alteplasa parece ser una alternativa interesante; nosotros ya tenemos una serie de casos en que la hemos utilizado con excelentes resultados», concluyó.

Ambos especialistas coincidieron en que se requieren más estudios prospectivos con mayor número de pacientes para conocer la seguridad de la dosis de alteplasa.

Referencias:

1. González JE. Trombólisis en tromboembolia pulmonar. XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC). Mérida, México.
2. Seguridad y efectividad de alteplasa a dosis de 50 mg en TEP. XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC). Mérida, México.
3. Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, y cols. A Randomized Trial of a Single Bolus Dosage Regimen of Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Patients with Acute Pulmonary Embolism. Chest. Dic 1990;98(6):1473-9. doi: 10.1378/chest.98.6.1473. PMID: 2123152.
4. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group. Chest. Sep 1994;106(3):718-24. doi: 10.1378/chest.106.3.718. PMID: 8082347.
5. Sharifi M, Bay C, Mehdipour M, Sharifi J, y cols. Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion (TORPEDO) Trial: Midterm Results. J Endovasc Ther. Abr 2012;19(2):273-80. doi: 10.1583/11-3674MR.1. PMID: 22545895.
6. Jerjes CS. Seguridad y Efectividad de 25 mg de alteplasa en mayores de 75 años con tromboembolia pulmonar submasiva y factores clínicos de deterioro inminente. XXXI Congreso Mexicano de Cardiología (SMC)