Científica Informativa

Helicobacter pylori es una bacteria que infecta alrededor de 50% de la población mundial, cuya presencia se relaciona con cuadros gastrointestinales como úlcera péptica, gastritis crónica y cáncer gástrico.

Este es un resumen breve de las recomendaciones para el tratamiento del H. pylori a raíz de las conclusiones obtenidas de la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.

Actualmente considera que un tratamiento erradicador es efectivo cuando es capaz de curar la infección por H. pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior a 90% de los pacientes.

Tratamientos de primera línea

Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto, compuesta de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina, amoxicilina y metronidazol, cuya eficiencia dependerá de la tasa de cepas de H. pylori resistentes a la vez a claritromicina y a metronidazol (resistencia dual o doble). Y se recomienda que la duración del tratamiento sea de 10 o 14 días.

Probióticos

Los probióticos están actualmente indicados en el tratamiento de la gastroenteritis aguda y la diarrea por antibióticos y sus potenciales efectos beneficiosos incluyen la regulación de la microbiota intestinal, la estimulación de la respuesta del sistema inmune y la potencial actividad inhibitoria frente a H. pylori demostrada in vivo e in vitro. Sin embargo, por ahora no se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada.

En caso de fracaso al tratamiento de primera línea

En caso fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es la terapia cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o cuádruple con levofloxacino (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, levofloxacino ± bismuto).

En caso de fracaso de los tratamientos de segunda línea

Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con levofloxacino.

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un tratamiento cuádruple concomitante (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).

Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, de ser necesario, indicar una cuarta línea con rifabutina (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y rifabutina).

Pacientes alérgicos a penicilina

En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol). Tras el fracaso del anterior como primer tratamiento se sugiere una terapia triple con inhibidor de la bomba de protones, levofloxacino y claritromicina.

Recomendaciones para pacientes con úlceras

En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ácido acetilsalicílico no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.

En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren antiinflamatorios no esteroideos o ácido acetilsalicílico se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8 semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.

En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica, la erradicación de H. pylori elimina la probabilidad de recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de antiinflamatorios no esteroideos o ácido acetilsalicílico, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

Ya antes de la pandemia de COVID-19 una de cada tres (35 %) muertes que ocurría en el continente americano era prematura y potencialmente evitable. Esta es la principal conclusión del informe preliminar Salud en las Américas, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que tiene como tema central el análisis de las muertes tempranas, prevenibles mediante una atención adecuada en los servicios de salud. A pesar de las mejoras que se venían dando con el tiempo, la región perdió así más de 2,5 millones de personas en un único año (2019).

La COVID-19 se convirtió en una de las principales causas de muerte en el mundo y según este informe provocó una regresión de 20 años en los avances que se habían logrado para reducir las muertes prematuras evitables. «La COVID-19 nos llevó donde estábamos 20 años atrás, pero probablemente en cuanto se resuelva la etapa aguda, crítica, de la pandemia, volveremos a niveles similares a los que estábamos recientemente», señala el estudio.

Es decir, a un tiempo en el que podrían haberse evitado una de cada tres muertes si todos los niveles de atención (prevención primaria, secundaria y terciaria) funcionaran correctamente, explicó a Medscape en español el Dr. Sebastián García Saisó, médico mexicano que se desempeña como director del Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud de la Organización Panamericana de la Salud.

En los últimos años los países de la región de las Américas habían registrado mejoras considerables, aun con profundas desigualdades que se traducen en un exceso de alrededor de 189 muertes evitables por 100.000 habitantes en los países más desfavorecidos socialmente.

El Dr. García aclaró que en el futuro, con menor disrupción en los servicios de salud, habrá de nuevo oportunidades de prevención que no hay que desaprovechar. «Este reporte también busca mostrar la necesidad de proteger las ganancias que se habían hecho, reforzar los elementos que nos llevaron a tener a lo largo del tiempo una reducción en mortalidad prematura potencialmente evitable y no perderla. Como ejemplo, no se puede perder el énfasis en la vacunación de sarampión, aunque estemos en medio de una pandemia».

Prematuras, evitables, prevenibles, tratables

El informe define muertes prematuras como aquellas que ocurren antes de los 75 años. Es posible visualizar gráficos dinámicos que muestran las tasas de mortalidad a nivel regional, subregional o de país, desglosadas por sexo. La proporción de hombres que murieron de forma prematura por causas evitables representó 41 % de las muertes totales, mientras en mujeres fue menor (29 %). Se puede seleccionar individualmente un país para ver los cambios de 2000 a 2019. La plataforma presenta una primera aproximación al análisis de los datos disponibles; el informe completo se espera antes de fin de año.

Vea el texto completo en:

Informe preliminar de la Organización Panamericana de la Salud: «es posible evitar una proporción considerable de las muertes prematuras» – Medscape – 20 de oct de 2021.

Como parte de la alianza editorial entre Medscape en español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), en esta ocasión el Dr. Guillermo Liniado presenta 3 artículos recientes publicados en las principales revistas científicas de cardiología. El Dr. Guillermo Liniado es médico, coordinador del Área de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Asimismo, funge como vocal del Consejo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Argentina de Cardiología y es miembro del Comité Científico de la alianza editorial.

Ejercicio y corazón: ¿cuánto más mejor?

El beneficio del ejercicio físico regular es indiscutido. Es mediado en parte, pero no exclusivamente, por su impacto sobre los factores de riesgo coronario, en especial sobre la presión arterial, el perfil lipídico, el índice de masa corporal y la resistencia a la insulina. También actúa a nivel vascular mejorando la capacidad de vasodilatación (aumenta la producción de óxido nítrico), la homeostasis vascular y la liberación de radicales libres, entre otros mecanismos.

El ejercicio regular y moderado tiene un efecto antiinflamatorio, pero el ejercicio intenso produce, en forma aguda, una acción proinflamatoria que potencialmente aumenta el riesgo de inflamación coronaria, rotura y desestabilización de la placa aterosclerótica, aunque esto suele ser de corta duración y se resuelve en unas pocas horas.

Las guías recomiendan 150 minutos de ejercicio físico moderado o 75 minutos de ejercicio físico vigoroso por semana. Sin embargo, los deportistas de resistencia multiplican varias veces esas recomendaciones y en la última década se ha reportado una curva en forma de J de dosis-respuesta en la relación entre la cantidad de ejercicio realizado en la vida y la morbilidad cardiovascular, sugiriendo que existe un límite en el beneficio, por encima del cual podría ser perjudicial.

El ejercicio vigoroso de resistencia se asocia a un aumento transitorio de los biomarcadores de daño miocárdico, incluyendo las troponinas y los péptidos natriuréticos, así como a un trastorno temporario de la función sistólica del ventrículo derecho y en menor medida del ventrículo izquierdo y de la relajación.

El aumento de la troponina estaría vinculado a mínimos grados de inflamación o microinfartos, que en forma repetida podrían conducir a remodelado ventricular y arritmias. El aumento de los péptidos natriuréticos parece estar asociado a la disfunción sistólica del ventrículo derecho y posiblemente represente la consecuencia de un estrés parietal elevado generado por un volumen/minuto aumentado. Una proporción, aunque menor, de atletas mayores de 35 años, desarrolla fibrilación auricular, calcificación coronaria y fibrosis miocárdica y se ha especulado que a través de estos mecanismos el ejercicio vigoroso de resistencia en el largo plazo puede ser dañino. Los atletas de resistencia de mediana edad quintuplican el riesgo de fibrilación auricular respecto de sus pares sedentarios.

El puntaje de calcio medido por tomografía computarizada fue mayor en atletas masculinos mayores de 35 años que en sus pares sedentarios con perfil similar de riesgo cardiovascular, aunque la morfología de la placa podría sugerir mayor estabilidad clínica. Los mecanismos involucrados en estos hallazgos podrían vincularse a un mayor estrés que produciría una intensa contracción miocárdica sobre arterias epicárdicas sometidas durante el ejercicio a mayor flexuosidad, a una presión arterial elevada en forma persistente, aumento de la hormona paratiroidea y el mencionado efecto proinflamatorio transitorio.

Aparentemente el significado de este aumento en el puntaje de calcio en atletas de alto rendimiento no tendría el mismo significado que en el paciente sedentario. La aptitud cardiorrespiratoria le conferiría cierto grado de protección mediado por una mejor reserva coronaria, mayor precondicionamiento isquémico, colateralización y mayor capacidad vasodilatadora. Las mujeres atletas fueron menos estudiadas, pero los hallazgos en pequeñas poblaciones no muestran las mismas diferencias en el puntaje de calcio que se observan en los hombres, mediados presumiblemente por un efecto hormonal protector.

Referencia:

Parry-Williams G, Gati S, Sharma S. The heart of the ageing endurance athlete: the role of chronic coronary stress. Eur Heart J. 21 Jul 2021;42(28):2737-2744. doi: 10.1093/eurheartj/ehab095. PMID: 33748860.

¿Debemos hacer sistemáticamente un ecocardiograma transesofágico antes de una cardioversión o una ablación de una fibrilación auricular?

La prevalencia de trombo en la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular anticoagulados es un tema relativamente incierto y, por tanto, indica la necesidad de tener un ecocardiograma transesofágico previo a un procedimiento de cardioversión o de ablación. Las guías recomiendan 3 semanas de anticoagulación completa previo a la cardioversión o la ablación de fibrilación auricular sin la necesidad de realizar un ecocardiograma transesofágico.

Recientemente en Journal of the American College of Cardiology se publicó un metanálisis sobre la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda en 14.653 participantes sobre un total de 35 estudios con pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular en quienes se realizó un ecocardiograma transesofágico luego de al menos 3 semanas de anticoagulación oral, ya sea con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos previo a un procedimiento de cardioversión o ablación.

Se analizó la prevalencia general de trombo en la aurícula izquierda y los factores asociados a mayor riesgo del aumento de dicha prevalencia. Se observó trombo en la aurícula izquierda en 2,73% en toda la población (IC 95%: 1,95% a 3,80%) que no difirió significativamente entre aquellos tratados con antagonistas de la vitamina K respecto de los que recibían anticoagulantes orales directos : 2,80% (IC 95%: 1,86% a 4,21%) frente a 3,12% (IC 95%: 1,92% a 5,03%); p = 0,67.

Los pacientes con fibrilación auricular no paroxística cuadruplicaron la probabilidad de tener trombo (4,81%; IC 95%: 3,35% a 6,86% frente a 1,03%; IC 95%: 0,52% a 2,03%; p < 0,001). Los que iban a cardioversión triplicaron la probabilidad de aquellos que iban a ablación (5,55% frente a 1,65%; p < 0,001) y los pacientes con puntaje de CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 tenían 6 veces más probabilidades que aquellos con CHA₂DS₂-VASc ≤ 2 (6,31%; IC 95%: 3,72% a 10,49% frente a 1,06%; IC 95%: 0,45% a 2,49%; p < 0,001).

Los autores concluyen que la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda es alta en determinados subgrupos de pacientes que reciben anticoagulación oral y este subgrupo podría beneficiarse de un ecocardiograma transesofágico previo a la cardioversión o la ablación.

Esta información excede simplemente el dato crudo de la prevalencia en la población de pacientes con fibrilación auricular anticoagulados y en los subgrupos de mayor riesgo. En nuestra práctica cotidiana la cantidad de pacientes que están fuera de rango de anticoagulación probablemente excede con creces ese 3% y en pacientes que no reciben tratamiento anticoagulante la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda llega casi a 10%.

Como bien se observa en el comentario editorial del artículo, la tasa de eventos tromboembólicos en pacientes con anticoagulación plena es muchísimo menor, rondando entre 0,1% y 0,5% y la implementación de un ecocardiograma transesofágico preprocedimiento no cambió significativamente esa incidencia.^[1]

Es relevante observar que 51% de los miembros del consenso de fibrilación auricular de 2017 refiere hacer un ETE a todos los pacientes que van a ablación o cardioversión y hasta 71% lo hace en pacientes que han recibido tratamiento anticoagulante durante las 3 semanas previas al procedimiento.^[2]