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La cirrosis descompensada es una etapa avanzada de la enfermedad hepática crónica caracterizada por una serie de complicaciones asociadas a la hipertensión portal, que incluye ascitis, hemorragia variceal y encefalopatía hepática, además de la combinación de estas, pero puede existir aún más descompensación cuando se agravan las complicaciones, como aparición de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, etcétera.

En el momento en que aparecen estas complicaciones precipitadas por infecciones y otras causas, la mortalidad de los pacientes con cirrosis aumenta significativamente en el corto plazo y además de que reduce su esperanza de vida, la calidad de esta se ve completamente mermada.

Se han diseñado diversas estrategias con el fin de reducir las complicaciones. Sin embargo, el manejo de estos pacientes durante el periodo de descompensación de forma hospitalaria impactará directamente en su pronóstico. El empleo de soluciones, albúmina, vasopresores, antibióticos, realización de procedimientos invasivos que van de una paracentesis a la ligadura de varices, marcará sin duda cómo estará el paciente más adelante y cuánto tiempo seguirá con el tratamiento elegido.

No obstante, una estrategia de uso frecuente con escasa evidencia extraída de pocos artículos y ensayos clínicos que tienen información contradictoria entre sí, es el uso recurrente de infusiones de albúmina en el paciente con cirrosis descompensada (debido al conocimiento generalizado del efecto antiinflamatorio de la albúmina) con el fin de evitar complicaciones, infecciones y depleción del volumen intravascular, con la intención de mejorar la biodisponibilidad de fármacos, maquillar un poco el estado nutricional y mejorar la presión oncótica en los vasos, así como los signos vitales, reducir la fuga a tercer espacio, etcétera.

Ensayo ATTIRE

Es por esta razón que se realizó un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para comparar la estrategia de infusiones de albúmina por 14 días o hasta el egreso contra el estándar de tratamiento, definiendo estándar en base a aquellos pacientes en los que se reponía albúmina en caso de paracentesis, peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal. Este ensayo clínico se denominó ATTIRE (Albumin to Prevent Infection in Chronic Liver Failure, Albúmina para prevenir infección en la falla hepática crónica).

El desenlace primario para evaluar era un compuesto de infección por cualquier causa, disfunción renal o fallecimiento en los pacientes incluidos en el ensayo entre los días 3 y 15. Los desenlaces secundarios fueron mortalidad a los 28 días, 3 meses y 6 meses, total de albúmina administrada, duración de la estancia intrahospitalaria, otras disfunciones orgánicas e incidencia de trasplante hepático.

Se aleatorizaron 829 participantes en dos grupos, aunque finalmente se analizaron los datos de 777 pacientes: el grupo de albúmina incluyó 380 y el de estándar de tratamiento 397.

En cuanto a las características basales de los dos grupos no había diferencias entre ellos; la causa más frecuente de hepatopatía crónica en este estudio fue el alcohol (albúmina: 91% frente a estándar de tratamiento: 88,2%), la albúmina sérica al ingreso en 50% de los pacientes entre 2,0 y 2,5 g/dl, la puntuación de MELD (Model for End Stage Liver Disease) promedio de 19,6 frente a 19,5, y 90% de los pacientes sin datos de disfunción respiratoria al momento de su ingreso al hospital.

Finalmente se realizó el análisis por intención a tratar en 113 pacientes del grupo de albúmina y 120 pacientes del grupo de estándar de tratamiento para el desenlace primario. Al realizar el análisis del desenlace primario en el compuesto se encontró que 29,7% de los pacientes del grupo de albúmina lo presentó frente a 30,2% del grupo de estándar de tratamiento sin diferencias significativas (OR: 0,98; IC 95%: 0,71 a 1,33; p: 0,87. Al realizar el análisis individual de cada uno de los parámetros del índice compuesto tampoco se encontraron diferencias entre los grupos. A los 6 meses fallecieron en total 132 pacientes en el grupo de intervención frente a 119 pacientes del estándar de tratamiento.

Es destacable el hecho de que no se presentaron nuevos casos de disfunción respiratoria o cardiovascular en el grupo de albúmina, a pesar de un uso mayor de albúmina a 20% para mantener los niveles séricos por arriba de 3,0 g/dl; sin embargo, a pesar de no presentarse datos de disfunción per se, hubo mayores datos de edema pulmonar y sobrecarga en este grupo frente al grupo estándar de tratamiento.

Con este estudio se concluye que la terapia de albúmina con una meta sérica de 3 g/dl no tiene efectos importantes en la presencia de infecciones, disfunción orgánica ni mortalidad de los pacientes y, además de incrementar el probable riesgo de efectos adversos, podría representar un gasto mucho mayor para los sistemas de salud.

Ante estos resultados el estándar de tratamiento, que es el uso de albúmina en situaciones bien establecidas, es la estrategia que sin duda debemos usar en los pacientes, así como replantearnos el uso de este fármaco en pacientes en quienes suponemos podría brindarles un beneficio extra, ya que la evidencia muestra que no es así.

Vea el artículo original en:

China L, Freemantle N, Forrest E, Kallis Y, y cols. A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2021;384(9):808-17. N Engl J Med. 4 Mar 2021;384(9):808-817. doi: 10.1056/NEJMoa2022166. PMID: 33657293.

Los editores de una veintena de revistas médicas (NEJM, BMJ, Lancet, PLOS…) lanzaron el lunes 6 de septiembre un llamado a los líderes mundiales para que tomen medidas urgentes para limitar el aumento de las temperaturas, restaurar la biodiversidad y garantizar una mejor protección a la salud.^[1]

Y esto sin esperar el final de la crisis de la COVID-19. La ciencia es inequívoca, escribieron los autores de un editorial publicado en más de 200 publicaciones científicas: un aumento global de 1,5 °C por encima de la temperatura media de la era preindustrial y la pérdida continuada del riesgo de biodiversidad provocan daños catastróficos irreversibles a la salud.

Una posición sin precedentes

Esta posición conjunta de las revistas científicas no tiene precedentes. Se produce menos de un mes después de la publicación de un alarmante informe del Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC), según el cual el aumento de la temperatura global se ha intensificado al ritmo del umbral de 1,5 °C de calentamiento desde la era preindustrial.^[2] La era podría superarse entre 2021 y 2040 (el aumento ya ha alcanzado + 1,1 °C, en comparación con el periodo de 1850 a 1900).

Esta iniciativa llega al final del mes más caluroso de julio de 2021 jamás observado por las estaciones meteorológicas, marcado por fenómenos climáticos extremos (domo de calor en Norteamérica, incendios forestales en Siberia, Argelia, Turquía, etc., inundaciones en Alemania y Bélgica)

Caliente y aterrador

Sin embargo, los aumentos de temperatura no dejan de afectar el estado de salud de las poblaciones.^[3] Causan deshidratación y deterioro de la función renal, cáncer de piel, infecciones tropicales, trastornos psiquiátricos, complicaciones del embarazo y aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o pulmonares.^[4,5] «Durante los últimos 20 años la mortalidad relacionada con el calor en personas mayores de 65 años ha aumentado en más de 50%».^[6] Periodistas científicos estatales precisan que «los daños afectan de manera desproporcionada a los más vulnerables, incluidos los niños, las poblaciones mayores, las minorías étnicas, las comunidades más pobres y las personas con problemas de salud subyacentes».

Contribuyendo también a la disminución de los rendimientos de los cultivos y participando en el agotamiento del suelo, el calentamiento global seca los ríos, socava la seguridad alimentaria y «aumenta el riesgo de una pandemia», subrayaron los autores, preocupados por ver la aparición de conflictos y desplazamientos de población.

Al negarse a aceptar este aumento de la temperatura global como inevitable, los expertos piden a los líderes de todos los países que se comprometan verdaderamente a reducir las emisiones de gases de efecto invernadero mientras llevan a cabo planes creíbles a corto y largo plazos para acelerar el desarrollo de tecnologías más limpias.

«Se puede y se debe hacer más ahora», instaron los firmantes del editorial, que esperan ser escuchados por los líderes de los estados reunidos del 11 al 24 de octubre en la cumbre de biodiversidad en Kunming, China, y en la próxima conferencia del clima (COP26) programada del 31 de octubre al 12 de noviembre de 2021 en Glasgow, Reino Unido.

Un modelo de sociedad para repensar

Más allá de una convocatoria dirigida a los países más ricos para que alcancen cero emisiones netas antes de 2050, las revistas científicas les recomiendan adoptar un nuevo modelo de sociedad basado en particular en una revisión de los sistemas de transporte, una nueva organización de las ciudades, la producción y distribución de alimentos, la inversión financiera, los mercados, etcétera.

«Como profesionales de la salud debemos hacer todo lo posible para facilitar la transición a un mundo sostenible, más justo, resiliente y saludable», afirmaron los expertos, ansiosos por ver el surgimiento de sistemas de salud sostenibles para 2040.

La iniciativa de las revistas científicas ha sido elogiada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). «El informe del panel intergubernamental sobre cambio climático muestra que cada fracción de grado de calentamiento pone en riesgo nuestra salud y nuestro futuro. Por el contrario, todas las medidas tomadas para limitar las emisiones y calentarnos más cerca de un futuro más saludable y seguro», señaló su director, Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Cuestionado por Medscape, el Dr. Xavier Gocko, director editorial de la revista de medicina general en francés Exercer considera que esta intervención podría ayudar a la población a percibir la realidad del cambio climático.^[7] «Al señalar en particular su impacto en la evolución de las patologías, las revistas científicas hacen más palpables los impactos del cambio climático», comentó.

La medicina ambiental ha ganado terreno con la profesión en los últimos años, comentó el médico de cabecera de Saint-Etienne, que observa en Francia la multiplicación de los trabajos de tesis y, por tanto, el interés de la generación joven por este tema.

¿Hasta dónde debe llegar esta participación? Hace dos años el Dr. Richard Horton, editor en jefe de The Lancet, dijo en un video publicado en Twitter que era deber de los médicos involucrarse en protestas no violentas para lidiar con el clima de emergencia.

Referencias:

1. Atwoli L, Baqui AH, Benfield T, Bosurgi R, y cols. Call for emergency action to limit global temperature increases, restore biodiversity, and protect health. Lancet. 4 Sep 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01915-2. Fuente
2. AR6 Climate Change 2021: The Physical Science Basis. IPCC. Consultado en versión electrónica. Fuente
3. Intergovernmental Panel on Climate Change. Summary for policymakers. Global warming of 1.5°C. An IPCC special report on the impacts of global warming of 1.5°C above pre-industrial levels and related global greenhouse gas emission pathways, in the context of strengthening the global response to the threat of climate change, sustainable development, and efforts to eradicate poverty. IPCC. Publicado el 17 de agosto de 2021. Consultado en versión electrónica. Fuente
4. Rocque RJ, Beaudoin C, Ndjaboue R, Cameron L, y cols. Health effects of climate change: an overview of systematic reviews. BMJ Open. 9 Jun 2021;11(6):e046333. doi: 10.1136/bmjopen-2020-046333. PMID: 34108165. Fuente
5. Haines A, Ebi K. The imperative for climate action to protect health. N Engl J Med. 17 Jun 2019;380:263-273. doi: 10.1056/NEJMra1807873. PMID: 30650330. Fuente
6. Watts N, Amann M, Arnell N, Ayeb-Karlson S, y cols. The 2020 report of the Lancet Countdown on health and climate change: responding to converging crises. Lancet. 9 Ene 2021;397(10269):129-170. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32290-X. PMID: 33278353. Fuente
7. Excercer. Consultado en versión electrónica. Fuente