Caso clínico
Una mujer de 54 años con antecedentes médicos de artritis reumatoide acude al servicio de urgencias (SU) con fatiga generalizada. Ha tenido varios días de fiebres intermitentes y escalofríos, dolores corporales y dolor en la mayoría de las articulaciones, particularmente en el codo izquierdo. En el servicio de urgencias, sus signos vitales son T 37,5 °C, FC 79 BPM, PA 142/76 mm Hg, FR 15 por minuto y saturación del 99 % con aire ambiente. El examen físico revela un paciente con dolor generalizado, rigidez, hinchazón en la mayoría de las articulaciones y codo izquierdo inflamado y sensible. El diagnóstico diferencial incluye brotes de artritis reumatoide versus artritis séptica. ¿Los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular (ESR) y proteína C reactiva (CRP) cambiarían el curso clínico o el manejo en el servicio de urgencias?
¿Qué son la VSG y la PCR?
La VSG y la PCR son reactivos de fase aguda con concentraciones que cambian en respuesta a la inflamación, tanto de forma aguda como crónica. La VSG y la PCR se utilizan ampliamente para controlar y detectar múltiples afecciones inflamatorias.
La eritrosedimentación (VSG) mide la velocidad a la que los glóbulos rojos se depositan en un tubo de ensayo, un factor de la concentración de fibrinógeno en la sangre, que aumenta durante la inflamación. La VSG es una medida indirecta e imperfecta de la respuesta inflamatoria y puede verse afectada por múltiples procesos, además de una respuesta de fase aguda, incluidas afecciones hematológicas, obesidad, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, envejecimiento, sexo femenino, embarazo y medicamentos.
La proteína C reactiva (PCR) es producida por el hígado en respuesta a una infección o inflamación aguda y desempeña un papel en la muerte celular y la apoptosis. Por lo tanto, la PCR es una medida más directa de la respuesta inflamatoria, pero también puede verse afectada por muchos otros procesos, incluidos la edad, el sexo, la raza y el índice de masa corporal.
Aunque la VSG y la PCR son biomarcadores de inflamación, la interpretación de su aumento en la inflamación aguda es diferente, ya que los patrones de respuesta son diferentes para cada prueba.
La PCR comienza a aumentar a las pocas horas del inicio de una infección o afección inflamatoria, tiene una vida media constante de aproximadamente 18 horas y volverá a los niveles normales en 3 a 7 días desde la resolución del proceso subyacente.
Por el contrario, los niveles de VSG aumentan más lentamente en respuesta a la inflamación y la infección y permanecerán elevados durante más tiempo mientras permanezca un exceso de fibrinógeno en el suero.
Como resultado, la PCR es un marcador más sensible de la respuesta inflamatoria aguda, especialmente durante los primeros días de un proceso.
Utilidad clínica
Las elevaciones en la VSG y la PCR indican que hay inflamación, pero las pruebas y los niveles no especifican dónde. Además, las elevaciones de los niveles, especialmente un aumento rápido de la PCR, se producen en un amplio espectro de trastornos y enfermedades que incluyen infecciones, traumatismos, necrosis tisular, neoplasias malignas y trastornos autoinmunes.
La VSG y la PCR no son sensibles ni específicas de ninguna afección y solo deben usarse junto con una buena historia clínica y un examen físico. Aun así, estos parámetros de laboratorio continúan sirviendo como un complemento importante en el diagnóstico, seguimiento y manejo clínico de afecciones inflamatorias agudas y crónicas.
Las mejores prácticas aconsejan no solicitar de forma rutinaria una VSG para evaluar la inflamación en un paciente indiferenciado y, en su lugar, solicitar una PCR cuando se evalúa la inflamación aguda. Esto se debe a que la PCR estará elevada en los primeros días de una respuesta inflamatoria aguda, lo que la hará más sensible y específica durante esta fase en comparación con la VSG, que puede ser normal en este momento. Después de la resolución de una fuente inflamatoria conocida, la VSG puede permanecer elevada y puede ser útil mantener la tendencia durante días, mientras que la PCR volverá a la normalidad más rápidamente.
Estas tendencias temporales en las concentraciones de PCR y VSG pueden ayudar a dilucidar el momento y la naturaleza de un proceso inflamatorio. Por ejemplo, un paciente con PCR elevada y VSG normal probablemente tenga presente un proceso infeccioso, isquémico o tromboembólico agudo. Por otro lado, un paciente con PCR normal y VSG elevada probablemente tendría un proceso autoinmune, inflamatorio sistémico o maligno más subagudo o crónico. Esta es la razón por la que, en general, la VSG es más útil para controlar las enfermedades inflamatorias crónicas, mientras que la PCR tiene una mayor utilidad en el control y diagnóstico de las enfermedades inflamatorias agudas.
En particular, en la práctica, la combinación de la interpretación de VSG y PCR da como resultado una mayor precisión y utilidad diagnóstica. Esta es la razón por la cual ambas pruebas generalmente se ordenan simultáneamente, aunque sus picos teóricamente aparecen en diferentes momentos durante la respuesta de fase aguda y se pueden presentar algunos argumentos para su uso individual.
Valores normales
Si bien los reactivos de fase aguda, como la VSG y la PCR, no son específicos de la enfermedad ni pueden distinguir de manera consistente un proceso inflamatorio agudo de uno crónico, tienen utilidad en ciertos entornos de urgencias. Los valores normales de VSG y PCR se enumeran a continuación, y es importante señalar que los aumentos mínimos de VSG y PCR son menos útiles que los aumentos mayores.
Los valores normales de VSG incluyen:- Niños: < 10 mm/h
- Hombres y mujeres < 50 años: < 15 y 20 mm/h, respectivamente
- Hombres y mujeres >50 años: < 20 y 30 mm/h, respectivamente
Los valores normales para la prueba estándar de PCR incluyen: - Normal: < 1 mg/dL
- Elevación moderada: 1-10 mg/dL
- Elevación significativa: > 10 mg/dL
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Es de destacar que hay dos pruebas de PCR disponibles: la prueba de PCR estándar y la prueba de PCR de alta sensibilidad (hs-CRP). Ambas pruebas realizan lo mismo y no cambian la interpretación de los valores de PCR, pero la prueba hs-CRP puede detectar e informar niveles más bajos de elevación en comparación con la prueba estándar.
Departamento de Emergencia
Al igual que en el ámbito hospitalario, la VSG y la PCR solo deben utilizarse como complemento de la evaluación clínica. A menudo son más valiosos en el tratamiento clínico a largo plazo que en el contexto agudo del servicio de urgencias, y es poco probable que alteren la atención directa proporcionada en el servicio de urgencias. Si bien existen rangos normales, los valores de corte también varían según el diagnóstico.
Hay tres casos principales en los que la VSG y la PCR pueden ser valiosas para el médico del servicio de urgencias:
A. Dolor de espalda: en el servicio de urgencias, algunos diagnósticos cruciales relacionados con el dolor de espalda incluyen osteomielitis vertebral, absceso epidural espinal y neoplasia maligna. Cuando la VSG o la PCR están elevadas en el contexto de dolor de espalda, la sensibilidad puede oscilar entre el 94% y el 100% y, a menudo, hay elevaciones significativas de la VSG y la PCR, incluso en ausencia de leucocitosis.
Absceso epidural espinal:
– La VSG es más sensible, pero la PCR también suele estar elevada según la literatura disponible.
– Considere este diagnóstico y la necesidad de realizar más imágenes con resonancia magnética si la VSG > 20 mm/h y la PCR > 1 mg/dL.
– La VSG puede ser > 100 mm/h, y hay peor pronóstico si la PCR > 11,5 mg/dL.
Osteomielitis vertebral
– 90% de los pacientes con niveles de VSG >30 mm/h y PCR >10 mg/L.
Neoplasias malignas/tumores espinales
– Generalmente, se observan elevaciones de VSG y PCR, particularmente si la enfermedad es sistémica.
Conclusión:
Las elevaciones de VSG y PCR pueden ayudar a discernir la probabilidad de un proceso infeccioso que justificaría una resonancia magnética, pero los valores normales no deben usarse para descartar diagnósticos graves como absceso epidural espinal u osteomielitis en pacientes de alto riesgo (aquellos con déficit neurológico). Si se usa como parte de una vía de diagnóstico para absceso epidural espinal en un paciente con probabilidad previa a la prueba intermedia o baja, se puede usar una VSG por debajo del umbral para excluirlo.
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