La terapia hormonal sigue siendo un tema de debate, pero ha sido una constante en las últimas dos décadas desde que la Women’s Health Initiative probó su eficacia para aliviar los sÃntomas vasomotores y la reducción del riesgo de fracturas en la menopausia, según la última declaración de posición sobre la terapia hormonal de la North American Menopause Society (NAMS).
«Los profesionales de la salud que atienden a mujeres menopáusicas deben comprender los conceptos básicos de riesgo relativo y riesgo absoluto», escribió la Dra. Stephanie S. Faubion, directora del Mayo Clinic Center for Women’s Health y directora médica de la North American Menopause Society, y miembro del NAMS 2022 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel sobre la menopausia.
Los autores señalan que los riesgos de la terapia hormonal varÃan considerablemente según el tipo, la dosis, la duración, la vÃa de administración, el momento del inicio de la terapia y si se incluye o no un progestágeno.
La declaración de 2022 se encargó de revisar nueva literatura e identificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia desde la declaración anterior de 2017.
La declaración actual representa no tanto una actualización que cambia la práctica, «sino más bien que la literatura se ha completado en algunas áreas», dijo la Dra. Faubion en una entrevista. «Las recomendaciones en general no han cambiado. La declaración de posición reitera que la terapia hormonal, que está significativamente infrautilizada, sigue siendo un tratamiento seguro y eficaz para los sÃntomas de la menopausia, que siguen sin tratarse, con beneficios que superan los riesgos para la mayorÃa de las mujeres sanas que están dentro de los diez años del inicio de la menopausia y menores de 60 años».
«La individualización de la terapia es clave para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos», agregó.
En general, los autores confirmaron que la terapia hormonal sigue siendo el tratamiento más eficaz para los sÃntomas vasomotores y el sÃndrome genitourinario de la menopausia, y se ha demostrado que previene la pérdida ósea y las fracturas. Los riesgos de la terapia hormonal difieren según el tipo, la dosis, la duración del uso, la vÃa de administración, el momento de inicio y si se usa un progestágeno.
Los riesgos y beneficios deben estratificarse por edad y tiempo desde el inicio de la menopausia.
Para las mujeres menores de 60 años o en los primeros diez años de menopausia, que no tienen contraindicaciones, los beneficios potenciales superan los riesgos, en la mayorÃa de los casos, del uso de la terapia hormonal para controlar los sÃntomas vasomotores y ayudar a prevenir la pérdida ósea, y reducir el riesgo de fracturas.
Para las mujeres que comienzan la terapia hormonal más de 10 o 20 años después del comienzo de la menopausia, o que tienen edades iguales o mayores a 60 años, la relación riesgo-beneficio puede ser menos favorable debido al aumento del riesgo absoluto de enfermedad coronaria, ictus, tromboembolismo venoso y demencia. Sin embargo, estrategias como dosis más bajas y la administración transdérmica pueden reducir este riesgo.
Los autores continuaron recomendando que las duraciones más largas de la terapia hormonal fueran para indicaciones documentadas, como el alivio de sÃntomas vasomotores, y que las pacientes con terapia de mayor duración sean reevaluados periódicamente como parte de un proceso de toma de decisiones compartido. Las mujeres con sÃntomas vasomotores persistentes o problemas de calidad de vida, o aquellas con riesgo de osteoporosis, pueden continuar la terapia hormonal más allá de los 60 o 65 años después de una evaluación adecuada y asesoramiento sobre riesgos y beneficios.
Las mujeres con sÃndrome genitourinario de la menopausia en curso sin indicaciones para la terapia sistémica, cuyo problema persiste después de las terapias de venta libre, pueden probar una dosis baja de estrógeno vaginal u otras terapias sin estrógeno independientemente de la edad y durante un periodo prolongado si es necesario, según el comunicado.
Retos, lagunas en la investigación y objetivos
«Los obstáculos para el uso de la terapia hormonal incluyen la falta de acceso a una atención de alta calidad», dijo la Dra. Faubion en una entrevista.
«La cobertura de la terapia hormonal es muy variable y depende de la compañÃa de seguros, pero la mayorÃa de las mujeres tienen acceso a una u otra forma con cobertura de seguro. Tenemos que seguir abogando por una cobertura adecuada de los tratamientos de los sÃntomas de la menopausia, incluida la terapia hormonal, para que los sÃntomas de las mujeres —que pueden afectar significativamente a la calidad de vida— se traten adecuadamente».
«Se necesitan más investigaciones sobre el riesgo trombótico (tromboembolismo venoso, embolia pulmonar e ictus) de las terapias orales frente a las transdérmicas (incluidas las diferentes formulaciones, dosis y duraciones de la terapia). Se necesitan más datos de ensayos clÃnicos para confirmar o refutar los posibles efectos beneficiosos de la terapia hormonal sobre la enfermedad coronaria y la mortalidad por todas las causas cuando se inicia en la perimenopausia o en la posmenopausia temprana», declaró la Dra. Faubion a Medscape Noticias Médicas.
Otras áreas de investigación son «los efectos sobre la mama de los distintos preparados de estrógenos, incluido el papel de las terapias con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y complejos de estrógenos selectivos tisulares, los regÃmenes óptimos de progestágenos o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos para prevenir la hiperplasia endometrial, la relación entre los sÃntomas vasomotores y el riesgo de cardiopatÃa y los cambios cognitivos, y los riesgos de insuficiencia ovárica prematura», subrayó la Dra. Faubion.
De cara al futuro, «se necesitan estudios sobre los efectos de un uso más prolongado de la terapia de estrógenos vaginales a dosis bajas tras un cáncer de mama o de endometrio, el uso prolongado de la terapia hormonal en mujeres que la inician de forma precoz, la mejora de las herramientas para personalizar o individualizar los beneficios y los riesgos de la terapia hormonal, y el papel del envejecimiento y la genética», señaló la Dra. Faubion.
Otras áreas de investigación incluyen «los beneficios y riesgos a largo plazo para la salud de las mujeres de la modificación del estilo de vida o de las terapias complementarias o no hormonales, si se eligen además de la terapia hormonal o por encima de ella para los sÃntomas vasomotores, la salud ósea y la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares», concluyó.
En un estudio de casos y controles, los factores de riesgo ateroescleróticos fueron infrecuentes en la infancia y al parecer no estuvieron asociados a la patogenia del ictus isquémico arterial en la infancia o en la edad adulta temprana. Pero en la cuarta y quinta décadas de la vida, estos factores de riesgo se asociaron fuertemente con un riesgo significativo de sufrir un ictus, aumentando dicho riesgo casi diez veces.
