La polineuropatía periférica del diabético

La lesión a los nervios periféricos es una de las complicaciones frecuentes de la diabetes mellitus; se estima que puede ocurrir hasta en la mitad de las personas que padecen diabetes, ya sea de tipo 1 o de tipo 2. Puede presentarse en forma de distintos síndromes clínicos, como neuropatías sensoriales, mononeuropatías de pares craneales o de nervios periféricos, polineuropatías, radiculopatías o neuropatías autonómicas. Aquí nos referiremos exclusivamente a la más frecuente de esas presentaciones, la polineuropatía simétrica distal.

La neuropatía diabética se define como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción de los nervios periféricos en los pacientes con diabetes, en ausencia de otras condiciones que pudieran explicar esas alteraciones. La prevalencia de esta complicación varía mucho en los distintos estudios, debido a diferencias en las poblaciones evaluadas y en los criterios usados para la detección.

Las cifras de estimación de la prevalencia varían entre 10 y 50 % de los pacientes que padecen tanto DM1 como DM2; esa cifra es aún más alta si se incluye a los casos con neuropatía asintomática.

Algunos de los factores que se han asociado con una mayor probabilidad de tener polineuropatía son la mayor duración de la diabetes, el pobre control glicémico, la edad avanzada, la resistencia a la insulina, el número de componentes del síndrome metabólico, el fumado y el abuso del alcohol.

Varios genes se han ligado a la polineuropatía y las investigaciones están tratando de determinar los aspectos genéticos relacionados con el desarrollo de esta complicación.

El patrón de lesión es dependiente de la longitud de la fibra nerviosa, afectando primero a los axones más largos, lo que explica que los primeros síntomas suelen aparecer en las partes más distales de las piernas, para luego afectar a sitios más proximales.

Múltiples investigaciones han identificado diversos factores que interfieren en la fisiopatología de la lesión nerviosa. En la diabetes tipo 1, la deficiencia de insulina y de péptido C se asocia con pérdida de factores tróficos y protectores de la estructura, la función y la supervivencia de los axones. En la diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina y los diversos componentes del síndrome metabólico inducen una serie de alteraciones con efectos tóxicos y apoptóticos sobre las neuronas y las células de Schwann.

Aunque la lesión afecta a las distintas partes de la neurona, las más susceptibles son las fibras nerviosas C, delgadas y no mielinizadas, que pueden presentar alteraciones incluso desde la fase de prediabetes; a medida que la enfermedad progresa, también se afectan las fibras más gruesas, con degeneración de la vaina de mielina, lo que conduce a mayor susceptibilidad de los axones ante los diversos insultos.

También se han detectado varios mecanismos involucrados en el dolor asociado este tipo de lesión nerviosa. Se han detectado modificaciones funcionales en la subunidad α de los canales de sodio dependientes de voltaje en los nociceptores de las neuronas sensitivas, junto con una reducción del umbral de activación de los nociceptores debido a una mayor actividad de los canales de calcio, todo lo cual genera hiperexcitabilidad neuronal, aún en ausencia de estímulos; por otra parte, la reducción de la expresión de los canales de potasio, que normalmente disminuyen la hiperexcitabilidad neuronal en presencia de lesiones, parece ser un elemento crítico para el mantenimiento del dolor.

Por otra parte, el acúmulo de estímulos nociceptivos en la médula espinal desencadena un proceso de sensibilización central en el que las neuronas espinales tienen una respuesta aumentada a los impulsos, asociada a cambios en la densidad y en la distribución de las dendritas, junto con liberación de sustancias inflamatorias por parte de la microglía, lo que amplifica la magnitud de la transmisión sináptica nociceptiva en la médula.

A nivel central, los estudios por imágenes han mostrado alteraciones estructurales en el tálamo y en la corteza, que podrían estar relacionadas con el aumento en la trasmisión nociceptiva, la disminución en la actividad de las vías descendentes moduladoras del dolor y con un procesamiento aberrante de las sensaciones dolorosas.

A pesar de todas las investigaciones, todavía existen muchos aspectos por resolver en relación con los mecanismos moleculares responsables del inicio y de la progresión de las lesiones en la polineuropatía.

Lea el texto completo en: Actualización Médica Periódica. Número 275, 4 de abril, 2024 (debe registrarse en el sitio web).