Piel Neonatal y función de barrera
La piel del recién nacido es más fina y frágil que la piel de un adulto.(1)(2) Esto lo deja más vulnerable a la pérdida de agua transepidérmica y a las lesiones por calor, irritantes y traumatismos mecánicos.
La piel del neonato también tiene un espectro limitado de flora cutánea y microbioma natural, lo que pone a los recién nacidos en niveles potencialmente más altos de riesgo de colonización por patógenos.(3) A medida que la piel neonatal madura, la función de barrera también mejorará debido al aumento del grosor y la tensión de la piel, y al mejor desarrollo de estructuras pigmentarias y anexiales.(4)
Es importante destacar que los lactantes tienen una mayor relación área de superficie corporal/masa corporal en comparación con niños mayores y adultos. Esto se vuelve importante en la absorción percutánea de sustancias por exposición cutánea y sus posteriores efectos, especialmente en bebés prematuros.
Algunos ejemplos de agentes tópicos con riesgo de toxicidad en neonatos incluyen la neomicina, que puede causar sordera; el alcohol isopropílico, que puede causar necrosis hemorrágica cutánea; y los esteroides tópicos, que pueden provocar atrofia de la piel y supresión suprarrenal.(1) Otras posibles exposiciones comunes con potenciales riesgos sistémicos de toxicidad en recién nacidos se enumeran en la Tabla 1.
La barrera cutánea natural en neonatos prematuros es incluso más frágil que en los niños de término. La epidermis de la piel prematura tiene aproximadamente la mitad del grosor de la piel madura, y las estructuras de anclaje celular no son tan abundantes. Esto conduce a una mayor permeabilidad cutánea, que potencialmente puede causar preocupaciones por pérdida de líquidos, desequilibrio electrolítico, termorregulación y aumento del riesgo de toxicidad sistémica por exposición cutánea.(5)(6)
Por lo tanto, los bebés extremadamente prematuros deben estar en un ambiente húmedo y con temperatura regulada durante la vida temprana para minimizar estos riesgos. La piel del lactante prematuro suele madurar dentro de las 2 a 3 semanas posteriores al nacimiento.
Hallazgos normales en la piel del neonato
– Vernix Caseoso
Durante el último trimestre del embarazo, el feto desarrolla una biopelícula blanca y acuosa conocida como «vérnix caseoso». Como una de las transiciones del neonato del ambiente intrauterino al extrauterino, el vérnix sirve como barrera para evitar la pérdida de agua y ayudar a mejorar la termorregulación, la hidratación, y la inmunidad.(7)
Debido a que el vérnix comienza a formarse alrededor de las 28 semanas de gestación y tiene su pico entre las 33 y 37 semanas, puede que no esté completamente formado en un bebé prematuro.(5)(8)(9)
El vérnix no debe eliminarse inmediatamente después del nacimiento como se señaló en estudios que muestran que su retención mejora la hidratación, reduce el pH y disminuye la inflamación y el riesgo de infección de la piel.(10) En lactantes de término, el vérnix comienza a descamarse aproximadamente 3 días después del nacimiento, pero puede tardar de 2 a 3 semanas en casos de prematuridad.
– Fenómenos vasculares transitorios
Durante las primeras semanas de vida, el estrés por frío puede provocar acrocianosis fisiológica o cutis marmorata debido a la regulación vascular y neurológica inmadura. La acrocianosis se refiere a la decoloración azulada de la piel de las manos y los pies sin edema asociado.
El cutis marmorata es un cambio vascular reticulado o «en forma de cordón» que aparece con el frío y se resuelve con el calentamiento del recién nacido.
El cutis marmorata en recién nacidos se considera fisiológico y no justifica una evaluación. Sin embargo, el cambio vascular que no resuelve con el calentamiento de la piel o persiste más allá del período neonatal amerita una evaluación adicional por parte de especialistas.
El cutis marmorata persistente se puede observar en niños con síndrome de trisomía 21, síndrome de Cornelia de Lange y homocistinuria. El diagnóstico diferencial de cutis marmorata en un niño por lo demás sano incluye cutis marmorata telangiectático congénito, que puede estar asociado con otros hallazgos como hipo o hiperplasia de las extremidades, así como anomalías vasculares sindrómicas o no sindrómicas adicionales. (9)
– Melanocitosis dérmica congénita
La melanocitosis dérmica congénita consiste en máculas o parches congénitos que son grises o azules y más comúnmente ubicados en la región lumbosacra de los recién nacidos a término de color. Los neonatos afectados no requieren tratamiento y la pigmentación a menudo se desvanece entre los 3 y los 6 años de edad. La melanocitosis dérmica extensa, sin embargo, justifica una evaluación exhaustiva para descartar una asociación con síndromes tales como facomatosis pigmento vascularis y trastornos de los mucopolisacáridos(11)
– Hiperplasia sebácea
La hiperplasia sebácea se presenta como pápulas amarillas de 1 a 2 mm sobre la nariz, las mejillas y el cuero cabelludo de los bebés a término.(12)(13) Es causada por estimulación androgénica materna o endógena de la glándula sebácea y generalmente se resuelve para los 6 meses de edad.(4) En contraste con la milia, que son lesiones discretas y solitarias, las pápulas de la hiperplasia sebácea tienden a agruparse en placas.(2) La hiperplasia sebácea es un fenómeno fisiológico del recién nacido y no necesita tratamiento.
– Variantes del quiste de inclusión epidérmica en el neonato: Milia, perlas de Epstein, quistes de prepucio
La milia consiste en pequeños quistes de inclusión rellenos de queratina frecuentes y auto-limitados. La milia neonatal aparece como pápulas blancas o amarillas de 1 a 3 mm distribuidas por la frente, la cara y el mentón. Aunque no es necesario para el diagnóstico, el destechado suave de una única lesión utilizando una hoja n. 11 o una aguja calibre 18 puede confirmar el diagnóstico de milia y también permitirá la extracción de los restos queratinosos. La milia típicamente se resuelve a lo largo de los meses.
La distribución numerosa, persistente o inusual de la milia debería generar preocupación por los síndromes asociados como la epidermólisis ampollosa. La fragilidad de la piel, sin embargo, sería un hallazgo obvio en esos niños.(14)(15)
Los recién nacidos a menudo también tienen milia en la mucosa, lo que se conoce como «perlas de Epstein» en el paladar, y nódulos de Bohn en los márgenes de las encías. (16) Estas lesiones asintomáticas se rompen espontáneamente en las primeras semanas a meses de edad y, por lo general, no requieren tratamiento. (1)(16)(17)
Los quistes del prepucio y los quistes del rafe medio perineal son quistes de inclusión epidérmica que aparecen en el prepucio del pene y la superficie ventral del escroto. Aunque estas lesiones tienden a ser más grandes que la milia de la cabeza y el cuello, son benignos y generalmente no requieren tratamiento. (2)
– Hoyuelos o depresiones
Los hoyuelos de la piel se observan comúnmente sobre prominencias óseas, como el codo, la rodilla, el acromion y la región sacra. (18) Estas depresiones, hoyos profundos o pliegues pueden verse en lactantes sanos, pero también pueden estar asociados con anomalías de la médula espinal; infecciones (toxoplasmosis, sífilis, varicela-zóster, parvovirus B19, rubéola, citomegalovirus), o síndromes genéticos.
Por lo tanto, las lesiones grandes, profundas o múltiples, especialmente cuando se presentan a lo largo de la línea media, necesitarán investigaciones adicionales como estudios de imágenes para descartar anomalías del desarrollo(19)(20)(21)
– Granulomas umbilicales
Los granulomas umbilicales se forman a partir de una granulación excesiva del tejido del cordón umbilical debido a la humedad y a la colonización bacteriana de bajo grado del ombligo. Estos se forman comúnmente en las primeras semanas de vida, que es el período durante el cual el cordón normalmente se seca, se separa, y forma una cicatriz.
Aparecen en el muñón umbilical como pápulas friables de color rosa grisáceo con una textura aterciopelada.(2) En contraste con los pólipos umbilicales que representan una anomalía del desarrollo y requieren intervención quirúrgica, los granulomas umbilicales se pueden tratar con nitrato de plata o alcohol isopropílico.(4)
Hallazgos cutáneos iatrogénicos en recién nacidos después del nacimiento
Una historia obstétrica materna detallada, como el antecedente de amniocentesis, se debe obtener siempre que se vean fosas u hoyuelos en la piel de un recién nacido.(1) Además, el monitoreo del pericráneo fetal puede causar ulceración, sangrado, absceso estéril o infección.(22) Los partos con extracción al vacío y con fórceps también pueden causar lesiones localizadas como edema, cefalohematoma y fractura de cráneo.(23)
Es importante diferenciar entre estas lesiones localizadas, que resuelven espontáneamente, de las afecciones congénitas como la aplasia cutis congénita (un defecto congénito del cuero cabelludo caracterizado por ausencia localizada de la epidermis, la dermis y posiblemente del tejido subcutáneo).(24)
La aplasia cutis congénita puede asociarse con defectos craneales o cerebrovasculares subyacentes. Un estudio previo encontró que la ubicación anatómica de la lesión (vértice o línea media), el signo de collar de pelo positivo, y la presencia de manchas vasculares y nódulos fueron fuertes indicadores de afectación extracutánea, y por lo tanto justificaron la derivación a neurocirugía.(25)
La anetodermia del prematuro se refiere a la pérdida de tejido cutáneo y cicatrización permanente con depresiones en los sitios de colocación de electrodos cardíacos.(24)(26)(27)(28)
Los múltiples pinchazos en el talón pueden provocar depósitos nodulares de calcio en el lugar de la lesión repetida con la aguja para la recolección de sangre. Inicialmente, estas lesiones se asemejan a la milia pero en el transcurso de unos meses se calcifican, formando un nódulo blanco y duro. Estas lesiones benignas pueden durar de 18 a 30 meses pero generalmente resuelven espontáneamente a medida que los contenidos migran a la superficie y extruyen. (1)
La calcinosis cutis se puede formar en el sitio de colocación de electrodos en el pecho y el cuero cabelludo. Si estas lesiones son dolorosas o molestas, puede ser útil la derivación a un dermatólogo para la eliminación de la lesión.
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