Temas de actualización

Según un consorcio internacional de expertos, existe la necesidad urgente de incrementar la claridad y coherencia en la terminología utilizada para los estados conceptuales de la tuberculosis en todo el espectro de infección y enfermedad que permitan avanzar en la investigación hacia mejoras en la práctica clínica y en las políticas sanitarias aplicadas a dicha patología.

Actualmente, la tuberculosis (TB) sigue siendo la enfermedad infecciosa más mortal del mundo, habiendo causado más de mil millones de muertes en los últimos 200 años. Se estima que cada año se notifican a los sistemas de salud tres millones de casos y más de la mitad de ellos son asintomáticos.

Con el fin de lograr un mejor diagnóstico y tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, un equipo internacional, de 64 expertos, ha presentado una nueva forma de clasificar la tuberculosis. La propuesta, bajo el título «Estrategia Fin a la Tuberculosis» ha sido publicada en The Lancet Respiratory Medicine y persigue reemplazar la clasificación vigente en el último medio siglo: tuberculosis activa (que causa enfermedad y potencialmente infecciosa para otros) y latente (infección con la bacteria que causa la tuberculosis M. tuberculosis, sin contagiar a otras personas).

«El paradigma binario de enfermedad activa versus infección latente ha dado como resultado un tratamiento antibiótico único para todas las enfermedades, pero diseñado, sobre todo, para aquellos con la forma más grave de la enfermedad, lo cual conduce a un sobretratamiento en personas con tuberculosis subclínica», expuso el Dr. Hanif Esmail, coautor principal del Instituto de Salud Global de la University College London (UCL) y de la Unidad de Ensayos Clínicos del MRC de la UCL.

«Nuestro marco de consenso reemplaza el antiguo concepto binario de tuberculosis ´activa´ versus ´latente´ por un sistema de clasificación más detallado que esperamos, si se adopta ampliamente, podría ayudar a mejorar el tratamiento para aquellos con tuberculosis en etapa temprana e impulsar los esfuerzos para erradicar la enfermedad», subrayó el profesor Rein Houben, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Así, según la nueva clasificación, habría cuatro estados patológicos: clínico (con síntomas) y subclínico (sin síntomas), y cada uno de ellos se clasifica como infeccioso o no infeccioso. El quinto estado es la infección por M. tuberculosis que no ha progresado hasta convertirse en una enfermedad, es decir, M. tuberculosis puede estar presente en el cuerpo y vivo, pero no hay signos de la enfermedad que sean visibles a simple vista, por ejemplo, mediante imágenes.

Los investigadores observaron que el proceso de la enfermedad no es lineal, sino que las personas pueden fluctuar entre estados infecciosos y no infecciosos, y entre la presencia y ausencia de síntomas o signos.

Junto a ello, consideran necesario, poder manejar mejores herramientas de diagnóstico para identificar muchos de los estados de tuberculosis. Argumentan, en este sentido, que, actualmente, no existe ninguna prueba para detectar una infección viable por M. tuberculosis (es decir, una en la que las bacterias son fisiológicamente activas), a diferencia de una infección no viable o una infección reciente que ha desaparecido.

El equipo internacional estuvo integrado por expertos de 19 países, incluida la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares, la asociación StopTB, la Organización Mundial de la Salud, FIND, los Programas Nacionales de Tuberculosis, TB Proof e investigadores de varias universidades e institutos de investigación médica.

Ver artículo completo en:

Anna K Coussens, Syed M A Zaidi, Brian W Allwood, Puneet K Dewan, Glenda Gray, Mikashmi Kohli, et al. Classification of early tuberculosis states to guide research for improved care and prevention: an international Delphi consensus exercise. The Lancet Respiratory Medicine, 2024, ISSN 2213-2600.

Cada vez que entramos en contacto con un patógeno, el sistema inmunitario debe dar una respuesta lo suficientemente rápida, coordinada y efectiva como para conseguir librarnos de la infección. Que lo consiga o no depende de muchos factores: la genética, la edad, el sexo… Pero también de si fumamos o hemos fumado en el pasado.

Según una investigación que acaba de publicar la revista Nature, fumar genera un entorno inflamatorio generalizado que hace que la respuesta inmunitaria resulte poco eficaz cuando sufrimos una infección, este entorno inflamatorio permanece durante años en antiguos fumadores.

Necesitamos un sistema inmunitario rápido y efectivo

En las primeras horas tras la invasión del patógeno, respondemos poniendo en marcha elementos de la inmunidad innata (también llamada inespecífica) que, a pesar de su rapidez, se basa en patrones de respuesta que son parecidos para muchos patógenos. Por tanto, aunque resulta esencial en las primeras fases de la infección, es una respuesta relativamente poco eficaz.

No sucede lo mismo con la posterior respuesta específica, que reconoce de manera selectiva a cada agresor y es mucho más potente, aunque necesita varios días para alcanzar su máxima intensidad.

Otro aspecto esencial para que ambas respuestas funcionen es que todos los elementos del sistema inmune respondan de manera coordinada y con la intensidad correcta. Una respuesta débil provocará la rápida expansión del patógeno. Y una intensidad excesiva ocasiona también graves problemas al crear un entorno hiperinflamatorio, como sucede en la respuesta frente a la covid-19.

¿Factores genéticos o ambientales?

Sabemos que no todos respondemos de la misma manera frente a una infección. Pero ¿por qué? ¿Cuáles son los factores que condicionan la respuesta? ¿Son genéticos o ambientales?

Tratando de responder a estas preguntas, investigadores franceses pusieron hace años en marcha el proyecto Milieu Intérieur para el que reclutaron una cohorte de 1 000 personas deliberadamente homogéneas desde el punto de vista genético. Analizaron si las respuestas inmunitarias variables eran consecuencia de factores genéticos o bien ambientales, tales como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, infecciones previas, etc.

La respuesta es que la inmunidad innata está, en gran medida, condicionada por factores genéticos, mientras que tanto ellos mismos como otros investigadores encontraron que los factores ambientales, en especial la edad y el sexo, modifican la inmunidad específica.

Confirmado: el tabaco altera la respuesta inmunitaria

El tabaco es un factor ambiental que promueve el desarrollo de muchas enfermedades pulmonares, exacerbando, entre otras cosas, la inflamación pulmonar y dificultando la respuesta a bacterias. Pero, además, el tabaco está ligado también a otras muchas enfermedades como pueden ser las enfermedades vasculares o la aparición de ciertos tumores.

Por todo ello, los investigadores del consorcio Milieu Intérieur incluyeron este parámetro en su búsqueda de nuevos factores ambientales que explicasen la variabilidad de la respuesta inmune. Tras obtener células inmunitarias de las 1 000 personas pertenecientes a esta cohorte, las expusieron a diferentes agentes que estimulan la respuesta inespecífica (microbios, hongos o virus) y otros que disparan la respuesta específica.

La respuesta que ocasionaba la estimulación con cada uno de los agentes fue medida a través de la liberación de sustancias solubles que las células inmunitarias producen cuando son activadas (citocinas), y que juegan papeles importantes desde el punto de vista clínico.

Los investigadores agruparon las respuestas en función de 136 factores ambientales, y observaron que las infecciones previas por citomegalovirus (infección muy común), el índice de masa corporal y el tabaquismo eran los factores que más se asociaban a una respuesta alterada. Pero, de entre ellos, el tabaco era el factor ambiental más potente y el único que igualaba la influencia de aquellos otros sobre los que no podemos hacer nada, como son la edad y la genética.

El tabaco, pues, modificaba sustancialmente tanto la respuesta inmunitaria específica como la inespecífica.

Vea el texto completo en: The Conversation – 14 febrero 2024.

La actualización de las recomendaciones clínicas de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología, EULAR, sobre el manejo del lupus eritematoso sistémico (LES) y la nefritis lúpica, fueron publicadas a finales de 2023 en la revista Annals of the Rheumatic Diseases.

La actualización de estas recomendaciones clínicas refuerza la necesidad del diagnóstico temprano y de que el tratamiento del paciente con LES sea multidisciplinar e individualizado, evaluando de forma regular y frecuente el desarrollo de la enfermedad y la acumulación de daño orgánico. Además, se recomienda el uso de terapéuticas biológicas de forma temprana con el fin de mejorar la evolución a largo plazo.

La actualización de las recomendaciones EULAR plantea un abordaje más ambicioso en cuanto a los objetivos terapéuticos. Uno de los aspectos más relevantes es que sitúan el uso crónico de glucocorticoides, igual o por debajo de 5 mg de prednisona o equivalente.

Una de las cuestiones fundamentales para mejorar la calidad de vida de estos pacientes es que el manejo de la enfermedad sea multidisciplinar e individualizado, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y buscando educarle sobre su enfermedad.

Se recalca la importancia de un diagnóstico precoz, así como un seguimiento sistemático del paciente, estar atento a las comorbilidades y protegerle, por ejemplo, de las infecciones, con un calendario vacunal adecuado.

Por otra parte, la nefritis lúpica (NL), es una de las manifestaciones más comunes y de mayor gravedad en las pacientes con LES. La mayoría de las pacientes con NL son mujeres y hay que tener en cuenta las comorbilidades asociadas a esta enfermedad.

Leer el artículo original en:

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, Aringer M, Arnaud L, Bae SC, Boletis J, Bruce IN, Cervera R, Doria A, Dörner T, Furie RA, Gladman DD, Houssiau FA, Inês LS, Jayne D, Kouloumas M, Kovács L, Mok CC, Morand EF, Moroni G, Mosca M, Mucke J, Mukhtyar CB, Nagy G, Navarra S, Parodis I, Pego-Reigosa JM, Petri M, Pons-Estel BA, Schneider M, Smolen JS, Svenungsson E, Tanaka Y, Tektonidou MG, Teng YO, Tincani A, Vital EM, van Vollenhoven RF, Wincup C, Bertsias G, Boumpas DT. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024 Jan 2;83(1):15-29. doi: 10.1136/ard-2023-224762. PMID: 37827694.

El sitio de la especialidad de Ortopedia y Traumatología nos propone una revisión de las características fundamentales del uso y aplicación del plasma rico en plaquetas (PRP) en los procesos regenerativos y de reparación de tejidos. Las terapias celulares autólogas emergentes que utilizan aplicaciones de plasma rico en plaquetas (PRP) tienen el potencial de desempeñar funciones complementarias en diversos planes de tratamiento de medicina regenerativa.

Existe la necesidad global insatisfecha de estrategias de reparación de tejidos para tratar trastornos musculoesqueléticos (MSK) y de la columna vertebral, osteoartritis (OA) y pacientes con heridas crónicas complejas y recalcitrantes. La terapia PRP se basa en el hecho de que los factores de crecimiento plaquetario (PGF) apoyan las tres fases de la cascada de cicatrización y reparación de heridas (inflamación, proliferación, remodelación).

Se han evaluado muchas formulaciones diferentes de PRP, procedentes de estudios en humanos, in vitro y en animales. Sin embargo, las recomendaciones de estas investigaciones a menudo conducen a resultados clínicos diferentes porque es difícil traducir los resultados de los estudios no clínicos y las recomendaciones metodológicas a los protocolos de tratamiento clínico en humanos.

En los últimos años se ha avanzado en la comprensión de la tecnología del PRP y de los conceptos de bioformulación, y se han sugerido nuevas directrices de investigación y nuevas indicaciones.

En la presente revisión, se discute el desarrollo reciente en la preparación y composición del PRP con respecto a la dosificación de plaquetas, las actividades de los leucocitos relacionadas con la inmunomodulación innata y adaptativa, los efectos de la serotonina (5-HT) y el analgésico.

Además, se analizan los mecanismos del PRP relacionados con la inflamación y la angiogénesis en los procesos regenerativos y de reparación de tejidos. Por último, se revisa el efecto de determinados fármacos sobre la actividad del PRP y la combinación de PRP y los protocolos de rehabilitación.

Lea el artículo completo en:

Everts P, Onishi K, Jayaram P, Lana JF, Mautner K. Platelet-Rich Plasma: New Performance Understandings and Therapeutic Considerations in 2020. Int J Mol Sci. 2020;21(20):7794. Published 2020 Oct 21