Datos y cifras
» La endometriosis es una enfermedad caracterizada por el crecimiento, fuera del útero, de un tejido similar al revestimiento del útero, lo que provoca dolor, infertilidad o ambos (1).
» La endometriosis afecta aproximadamente al 10 % (190 millones) de las mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo (2).
» Se trata de una enfermedad crónica que cursa con un dolor intenso durante la menstruación, las relaciones sexuales, al defecar o al orinar que afecta en gran medida la vida de las pacientes; además, provoca dolor pélvico crónico, distensión abdominal, náuseas, fatiga y, en ocasiones, depresión, ansiedad e infertilidad.
» Debido a la amplia y variada gama de síntomas de la endometriosis, no resulta fácil de diagnosticar y muchas de las personas que padecen esta afección apenas la conocen. Esto puede provocar que transcurra mucho tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico (3).
» En la actualidad, no existe ninguna cura conocida para la endometriosis, por lo que el objetivo del tratamiento suele ser el control de los síntomas (4).
» Es importante tener acceso a un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz para la endometriosis, pero en muchos lugares, como por ejemplo los países de ingresos bajos y medianos, este acceso es limitado.
» Es necesario realizar más investigaciones y aumentar la concienciación en todo el mundo para garantizar una prevención eficaz, un diagnóstico precoz y un mejor tratamiento de la enfermedad (2,5).
Introducción y definición
La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido similar al endometrio (el revestimiento del útero) fuera del útero (1). Provoca una reacción inflamatoria crónica que puede dar lugar a la formación de tejido cicatricial (adherencias, fibrosis) dentro de la pelvis y otras partes del cuerpo. Se han descrito varios tipos de lesiones (1,6):
- endometriosis superficial, cuando las lesiones se presentan principalmente en el peritoneo pélvico;
- endometriosis quística de ovario (endometrioma), ubicada en los ovarios;
- endometriosis profunda, ubicada en el tabique rectovaginal, la vejiga y el intestino;
- en casos muy poco frecuentes, también se han hallado lesiones de endometriosis fuera de la pelvis.
Los síntomas de la endometriosis son variados y puede darse cualquier combinación de los siguientes:
- Menstruaciones dolorosas
- Dolor pélvico crónico
- Dolor durante o después de las relaciones sexuales
- Dolor al defecar
- Dolor al orinar
- Cansancio
- Depresión o ansiedad
- Distensión abdominal y náuseas
Además de lo anterior, la endometriosis puede causar infertilidad. La infertilidad se produce debido a los probables efectos de la endometriosis en la cavidad pélvica, los ovarios, las trompas de Falopio o el útero. La extensión de las lesiones endometriales no suele estar directamente relacionada con la gravedad o la duración de los síntomas: algunas personas con lesiones visiblemente grandes tienen síntomas leves y otras con pocas lesiones tienen síntomas graves. Los síntomas suelen mejorar después de la menopausia, pero en algunos casos el dolor puede persistir. El dolor crónico puede deberse a que los centros del dolor del cerebro se vuelven hipersensibles con el tiempo (sensibilización central), lo que puede ocurrir en cualquier momento durante el tiempo que dure la endometriosis, tanto en la endometriosis tratada como en la tratada de manera insuficiente y la no tratada, y puede persistir incluso cuando ya no hay lesiones de endometriosis visibles. En algunos casos, la endometriosis puede ser asintomática.
¿Cuál es la causa de la endometriosis?
La endometriosis es una enfermedad compleja que afecta a mujeres de todo el mundo, desde el inicio de la primera menstruación (menarquia) hasta la menopausia, independientemente de su origen étnico o condición social. Se cree que el origen exacto de la endometriosis es multifactorial, lo que significa que su presentación se debe a la combinación de muchos factores diferentes. Se han propuesto varias hipótesis para explicar el origen de la endometriosis. En la actualidad, se cree que la endometriosis se presenta como consecuencia de alguno de los factores siguientes:
- Menstruación retrógrada: cuando la mujer tiene la regla, la sangre menstrual (que contiene células endometriales) fluye hacia atrás a través de las trompas de Falopio hasta alcanzar la cavidad pélvica en lugar de salir del cuerpo a través del cuello uterino y la vagina. Como resultado, pueden depositarse células similares a las del endometrio fuera del útero, donde pueden implantarse y crecer.
- Metaplasia celular: proceso en el que las células adoptan una forma distinta. Algunas células situadas fuera del útero se transforman en células similares al endometrio y comienzan a crecer.
- Proliferación de células precursoras: dan lugar a la enfermedad, que luego se propaga por el cuerpo a través de la sangre y los vasos linfáticos.
Hay otros factores que también pueden contribuir al crecimiento o persistencia de tejido endometrial ectópico. Por ejemplo, se sabe que la endometriosis depende de los estrógenos, que facilitan la inflamación, el crecimiento y el dolor que acompañan a la enfermedad. Sin embargo, la relación entre los estrógenos y la endometriosis es compleja, ya que la ausencia de estrógenos no siempre excluye la presencia de endometriosis. Se cree que hay otros factores que favorecen el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de las lesiones de la endometriosis, como alteraciones o deterioro del sistema inmunitario, influencias hormonales complejas circunscritas, factores genéticos y, posiblemente, contaminantes ambientales (2,7).
Beneficios sociales, económicos y para la salud del tratamiento de la endometriosis
La endometriosis tiene importantes implicaciones sociales, económicas y de salud pública. Puede disminuir la calidad de vida debido al dolor intenso, la fatiga, la depresión, la ansiedad y la infertilidad. En algunas personas, la endometriosis provoca un dolor debilitante que les impide ir al trabajo o la escuela (8,9). En estas situaciones, controlar la endometriosis puede reducir el absentismo escolar o aumentar la capacidad de la persona para formar parte de la población activa. El dolor durante las relaciones sexuales debido a la endometriosis puede provocar la interrupción o la evitación del coito y afectar la salud sexual de las personas afectadas o de sus parejas (9). Controlar la endometriosis otorgará a las personas afectadas su derecho, como parte de la especie humana, al más alto nivel de salud sexual y reproductiva, calidad de vida y bienestar general.
Prevención
En la actualidad, no se conoce ninguna forma de prevenir la endometriosis. Aunque actualmente no tiene cura, mejorar el conocimiento de la enfermedad y posibilitar su diagnóstico y tratamiento tempranos podría ralentizar o detener su evolución natural y reducir la carga a largo plazo de los síntomas, incluido posiblemente el riesgo de sensibilización del sistema nervioso central al dolor.
Diagnóstico
Una anamnesis exhaustiva de síntomas menstruales y dolor pélvico crónico proporciona la base para sospechar de endometriosis. Aunque se han propuesto y probado varias herramientas y pruebas de detección, todavía no se ha validado ninguna que pueda identificar o predecir con precisión qué personas o poblaciones tienen más probabilidades de padecer la enfermedad. Sospechar inicialmente de endometriosis es un factor clave para poder emitir un diagnóstico precoz, ya que las personas con endometriosis a menudo presentan síntomas que imitan otras afecciones, lo que contribuye a retrasar el diagnóstico. Además de realizar una anamnesis exhaustiva, es posible que el médico de cabecera tenga que derivar a la paciente a un centro de atención especializada donde dispongan de los medios necesarios para realizar pruebas o exploraciones complementarias. Por ejemplo, para detectar un endometrioma ovárico, adherencias y las formas nodulares profundas de la enfermedad a menudo es necesario realizar una ecografía o una resonancia magnética (RM). Tras la visualización quirúrgica o laparoscópica de las lesiones, puede ser útil realizar una preparación histológica para confirmar el diagnóstico, sobre todo en el caso de las lesiones superficiales más comunes (1,2). La necesidad de confirmación histológica o laparoscópica no debe impedir la instauración de un tratamiento provisional.
Tratamiento
En función de los síntomas y lesiones que presente la paciente, el resultado que desee y sus preferencias, el tratamiento puede ser farmacológico o quirúrgico (4). Los esteroides anticonceptivos, los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos son tratamientos habituales. Todos deben recetarse con precaución y supervisarse estrechamente a fin de evitar la aparición de efectos secundarios potencialmente problemáticos. Los tratamientos farmacológicos para la endometriosis se centran en reducir la concentración de estrógeno o aumentar la de progesterona con la finalidad de alterar los entornos hormonales que favorecen la endometriosis. Algunos de estos tratamientos farmacológicos son la píldora anticonceptiva oral combinada, los progestágenos y los análogos de la GnRH. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos elimina la enfermedad; además, suelen provocar efectos secundarios y los síntomas de la endometriosis, aunque no siempre, pueden reaparecer tras la interrupción del tratamiento. La elección del tratamiento depende de la eficacia de cada uno en cada paciente, de los efectos secundarios adversos, la seguridad a largo plazo, los costos y la disponibilidad. La mayor parte de los tratamientos hormonales actuales no son adecuados para pacientes que desean quedarse embarazadas, ya que afectan a la ovulación.
El tratamiento quirúrgico puede eliminar las lesiones, las adherencias y el tejido cicatricial de la endometriosis. Sin embargo, el éxito en la reducción del dolor y el aumento de las tasas de embarazo a menudo depende del alcance de la enfermedad. Además, las lesiones pueden reaparecer incluso después de haberlas extirpado satisfactoriamente y las anomalías de los músculos del suelo de la pelvis pueden contribuir al dolor pélvico crónico. En algunas pacientes, la fisioterapia y la administración de tratamientos complementarios pueden ser beneficiosas para los cambios secundarios de la pelvis (incluido el suelo pélvico) y la sensibilización del sistema nervioso central. Entre las opciones de tratamiento para la infertilidad debida a la endometriosis se incluyen la extirpación quirúrgica laparoscópica de la endometriosis, la estimulación ovárica con inseminación intrauterina (IIU) y la fertilización in vitro (FIV), pero las tasas de éxito son variables (4). La endometriosis puede presentarse junto con otras afecciones concomitantes, que requieren diagnóstico y tratamiento. Con el fin de conseguir la máxima eficacia del tratamiento multidisciplinario para los diferentes síntomas y la salud en general, se requiere la colaboración de distintos especialistas, como algólogos, fisioterapeutas pélvicos, especialistas en medicina complementaria y alternativa, médicos generales y psicólogos, además de ginecólogos (2,10).
Afrontar los retos y las prioridades actuales
En muchos países, el público en general y la mayoría de los proveedores de atención de salud de primera línea no son conscientes de que sufrir un dolor pélvico angustiante y que altera la vida de la paciente no es normal, y ello conlleva una normalización y estigmatización de los síntomas y un retraso significativo en el diagnóstico (2,3). Las pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento farmacológico de los síntomas no siempre lo reciben debido al escaso conocimiento de la endometriosis entre los proveedores de atención primaria de la salud. Debido a las demoras en el diagnóstico, a menudo no se logra un acceso rápido a los métodos de tratamiento disponibles, incluidos los analgésicos no esteroideos, los anticonceptivos orales y los anticonceptivos con progestágenos. Debido a la capacidad limitada de los sistemas de salud en muchos países, el acceso a intervenciones quirúrgicas especializadas para quienes las necesitan es insuficiente. Además, y especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, se da una falta de equipos multidisciplinarios con la amplia gama de habilidades y equipos necesarios para el diagnóstico temprano y el tratamiento eficaz de la endometriosis. Aunque los profesionales de atención primaria de la salud deben desempeñar un papel en la detección y el tratamiento básico de la endometriosis, hay una escasez de herramientas para detectar y predecir con precisión qué pacientes y poblaciones tienen más probabilidades de padecer la enfermedad. Además, existen muchas lagunas de conocimiento y se necesitan métodos de diagnóstico no invasivos, así como tratamientos que no impidan el embarazo.
Por consiguiente, las siguientes son algunas de las prioridades actuales relacionadas con la endometriosis:
- Concienciar a proveedores de atención de salud, mujeres, hombres, adolescentes, maestros y comunidades más amplias sobre la endometriosis. Se necesitan campañas de información locales, nacionales e internacionales para instruir al público y a los proveedores de atención de salud sobre la salud menstrual y los síntomas menstruales normales y anómalos.
- Capacitar a todos los proveedores de atención de salud para mejorar su competencia y habilidades a la hora de detectar, diagnosticar, atender o derivar a pacientes con endometriosis. Esto comprende desde la formación básica de los proveedores de atención primaria de la salud para reconocer la endometriosis, hasta la formación avanzada de cirujanos especialistas y equipos multidisciplinarios.
- Garantizar que la atención primaria contribuya a la detección, la identificación y el tratamiento básico del dolor de la endometriosis en aquellas situaciones en las que no es posible contar con ginecólogos o especialistas multidisciplinarios experimentados.
- Propugnar políticas de salud que garanticen el acceso al menos a un nivel mínimo de tratamiento y apoyo para las pacientes con endometriosis.
- Establecer sistemas de derivación y vías de atención consistentes en centros de atención primaria de salud bien conectados y centros de atención secundaria y terciaria que cuenten con equipos para la realización de técnicas de diagnóstico por la imagen e intervenciones farmacológicas, quirúrgicas, de fertilidad y multidisciplinarias avanzadas.
- Fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para diagnosticar y tratar la endometriosis en las primeras fases de la enfermedad mediante la mejora de la disponibilidad de equipos (por ejemplo, de ecografía o resonancia magnética) y fármacos (por ejemplo, analgésicos no esteroideos, anticonceptivos orales combinados y anticonceptivos a base de progestágenos).
- Multiplicar las investigaciones sobre patogenia, fisiopatología, evolución natural, factores de riesgo genéticos y ambientales, pronóstico, clasificación de la enfermedad, biomarcadores de diagnóstico no invasivos, tratamientos personalizados y otros modelos de tratamiento, papel de la cirugía, tratamientos selectivos novedosos, terapias curativas e intervenciones preventivas en la endometriosis (2,5).
- Acelerar la actividad colaborativa a nivel mundial para mejorar el acceso de las mujeres a los servicios de salud reproductiva en todo el mundo, incluso en los países de ingresos bajos y medianos.
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