La trombólisis tiene como principal objetivo mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, sin embargo, «su uso no es lo que debería ser en el mundo», señaló el Dr. José Elizalde González, jefe del Servicio de Neumología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, durante el simposio Trombólisis en tromboembolia pulmonar, en el marco del XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC).[1]
En su conferencia Seguridad y efectividad de alteplasa a dosis de 50 mg en tomboembolia pulmonar, el especialista recordó que distintos cuerpos colegiados del mundo, como la European Society of Cardiology (ESC), han sugerido diferentes algoritmos de manejo para la tromboembolia pulmonar, que recomiendan el uso de trombólisis para reperfusión primaria en pacientes de riesgo alto y en muchos de riesgo intermedio alto que deben ser vigilados estrechamente y llevados probablemente a reperfusión de rescate.[2]
«Sin embargo, en medicina siempre ponemos énfasis en la balanza que intenta ver por un lado la mejora, en este caso de la hemodinamia del enfermo con formas agudas de tromboembolia pulmonar y por otro lado, el riesgo de sangrar, que aun cuando es menor en los últimos protocolos, en las últimas series sigue siendo un evento temido, sobre todo cuando se manifiesta a nivel del sistema nervioso central», advirtió el Dr. Elizalde González.
Distintas agencias sanitarias, como la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en México, tienen aprobados diferentes esquemas de trombólisis con los que existe una amplia experiencia.
«Resulta siempre interesante buscar dosis alternas seguras, en parte aprovechando que una característica fisiológica del pulmón es que todo el flujo sanguíneo pasa por él, a diferencia de otros órganos», indicó el Dr. Elizalde, quien hizo un recorrido por los antecedentes en este tema.
«Empezando por el estudio de Levine y sus colaboradores, publicado en CHEST en 1990, una serie con 58 enfermos sugiere que un bolo de alteplasa produce trombosis acelerada y proporciona un abordaje que es conveniente y ofrece una alternativa más a la trombólisis en tromboembolia pulmonar», mencionó.[3]
El especialista también se refirió al trabajo del equipo del Dr. Samuel Z. Goldhaber, quien tenía prevista la conferencia Trombólisis dirigida por catéter y asistida por EKO Estudio OPTALYSE para el simposio, pero no se llevó a cabo.[4]
«Básicamente no detectó diferencias significativas entre un bolo a una dosis de 0,6 mg por kilo de peso administrado en 15 minutos con una dosis máxima de 50 mg frente al esquema tradicional de alteplasa en 2 horas, esto con respecto a complicaciones de sangrado y eventos clínicos adversos o estudios de imagen, aunque se encontró una menor fibrinogenólisis con el esquema en bolo», destacó.
Otros estudios que utilizaron el mismo protocolo de investigación bajo la hipótesis principal de que dosis reducidas de alteplasa resultarían en un menor número de complicaciones de sangrado compararon dosis reducidas contra la estándar de 100 mg en 2 horas de alteplasa en el tratamiento de tromboembolia pulmonar y encontraron que las complicaciones y la eficacia fueron similares.
Como antecedente también se encuentra la trombosis venosa profunda, que forma parte de la enfermedad tromboembólica venosa, «a través de la interpretación hecha por Sharifi y sus colaboradores, de TORPEDO, un estudio aleatorizado que compara seguridad y eficacia de intervencionismo percutáneo endovenoso más anticoagulación frente a anticoagulación sola en la reducción de enfermedad tromboembólica venosa, así como de síndrome postrombótico en trombosis venosa profunda, aguda, proximal y sintomática», explicó el también profesor de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).[5]
De acuerdo con el clínico, los autores de ese estudio encontraron señales interesantes sobre el uso de dosis reducidas de bolo de alteplasa y realizaron otra investigación: el famoso estudio MOPETT, publicado en American Journal of Cardiology en 2013, donde concluyeron que las dosis reducidas son seguras y efectivas.
«Este mismo grupo publica en 2015 otro estudio, transformando y simplificando el tratamiento en tromboembolia pulmonar con estas dosis seguras de bolo de alteplasa a 50 mg, básicamente 10 mg en bolo y en las siguientes dos horas 40 mg seguidos en este estudio en particular del uso de heparina no fraccionada por 24 horas», apuntó el Dr. Elizalde González.
Aunque señaló que las dosis bajas de bolo de alteplasa muestran una adecuada eficacia y seguridad, añadió que se requieren más estudios para determinar cuál es la dosis óptima de terapia lítica.
En tanto, el Dr. Carlos Jerjes Sánchez, del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TecSalud, impartió la charla Seguridad y Efectividad de 25 mg de alteplasa en mayores de 75 años con tromboembolia pulmonar submasiva y factores clínicos de deterioro inminente, donde presentó el caso clínico de una paciente de 79 años con historia de hemorragia gastrointestinal seis meses antes, con dolor crónico, postración, fragilidad y extrasístoles ventriculares, «una mujer casi octogenaria, difícil de coagular y difícil de llevar a trombólisis», mencionó.[6]
De acuerdo con el clínico, la tromboembolia pulmonar es la primera causa de fallecimiento en pacientes embarazadas en países desarrollados, la segunda causa en pacientes con cáncer y la tercera causa después de infarto e ictus cerebral.
«Uno puede encontrar alta mortalidad en grupos específicos jóvenes con politraumatismos, en pacientes entre 60 y 75 años y mayores, así como en pacientes con enfermedad grave por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos», recalcó.
El Dr. Jerjes Sánchez mencionó que en una revisión sistemática que realizaron recientemente en 2019, en la incidencia de hemorragia intracraneal con distintas estrategias, (tenecteplasa a dosis de 50 mg, alteplasa 100 mg, alteplasa 50 mg, EKOS en menores de 75 años y EKOS para mayores de 75 años de edad), la dosis que tiene menor incidencia es alteplasa 50 mg con 0,4%.
«En esta población el tratamiento anticoagulante y el esquema trombolítico constituyen un reto; estos enfermos están fuera de todos los estudios controlados, sin embargo, la dosis de 50 mg de alteplasa parece ser una alternativa interesante; nosotros ya tenemos una serie de casos en que la hemos utilizado con excelentes resultados», concluyó.
Ambos especialistas coincidieron en que se requieren más estudios prospectivos con mayor número de pacientes para conocer la seguridad de la dosis de alteplasa.
Referencias:
- González JE. Trombólisis en tromboembolia pulmonar. XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC). Mérida, México.
- Seguridad y efectividad de alteplasa a dosis de 50 mg en TEP. XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC). Mérida, México.
- Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, y cols. A Randomized Trial of a Single Bolus Dosage Regimen of Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Patients with Acute Pulmonary Embolism. Chest. Dic 1990;98(6):1473-9. doi: 10.1378/chest.98.6.1473. PMID: 2123152.
- Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group. Chest. Sep 1994;106(3):718-24. doi: 10.1378/chest.106.3.718. PMID: 8082347.
- Sharifi M, Bay C, Mehdipour M, Sharifi J, y cols. Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion (TORPEDO) Trial: Midterm Results. J Endovasc Ther. Abr 2012;19(2):273-80. doi: 10.1583/11-3674MR.1. PMID: 22545895.
- Jerjes CS. Seguridad y Efectividad de 25 mg de alteplasa en mayores de 75 años con tromboembolia pulmonar submasiva y factores clínicos de deterioro inminente. XXXI Congreso Mexicano de Cardiología (SMC)
